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Aplicação do Método Pilates na Estabilidade Escapular

Todos sabemos a que o Pilates é uma excelente ferramenta no arsenal terapêutico do fisioterapeuta e que o respeito a seus princípios são a grande chave para a eficácia do método dentro das mais variadas situações que chegam nos Studios todos os dias, como sua aplicação na Estabilidade Escapular.

Porém, não podemos esquecer que a anatomia, a biomecânica, a cinesiologia e a fisiologia são fundamentais para aplicarmos o Pilates de uma forma segura e indo de encontro às alterações mecânicas que podem vir a ser causadoras dos mais variados sintomas/patologias.

Quando falamos sobre as patologias, é importante lembramos que a grande maioria delas são multifatoriais, e isso torna a avaliação um dos grandes diferenciais para quando formos traçar uma conduta para o indivíduo dentro do método Pilates e da Estabilidade Escapular.

Um exemplo disso seria recebemos um diagnóstico médico de “condropatia patelar”. Para nós fisioterapeutas é uma informação relevante, porém não nos dá uma informação consistente de qual ou quais alterações cinético funcionais (que é o que nos interessa de fato) estão gerando essa situação.

Ou seja, é virtualmente impossível traçarmos uma conduta indo de encontro a essas alterações sem uma avaliação prévia.

Nesse texto, vamos abordar uma situação que muitas vezes não é dada a devida importância: a estabilidade escapular e suas manifestações no membro superior, já que não basta só conhecermos a alteração, temos também que saber o que as causa e quais as repercussões clínicas dessa alteração de forma local e também à distância.

A pesquisa realizada pelo Grupo VOLL com mais de 1000 instrutores de Pilates em todo o Brasil mostra que as patologias da região do ombro são as bastante comuns nos Studios de Pilates.

Fonte: Grupo VOLL PILATES 2016

Mas antes de qualquer coisa, vamos fazer uma breve revisão anatômica do complexo articular do ombro.

Complexo Articular do Ombro

Fonte: Fisiologia articular Volume 1. Kapandji.

A primeira coisa que temos que entender sobre estabilidade escapular é que o ombro é um complexo articular, ou seja, possui uma série de articulações interdependentes, e a alteração em uma delas pode gerar manifestações em um todo. É importante então definirmos quais são as articulações que compõem essa estrutura:

Articulação Gleno Umeral

É formada pela cabeça do úmero e pela cavidade glenóide.

É uma articulação com tendência à instabilidade, pois apresenta uma incongruência articular significativa já que a cabeça do úmero é muito maior que a cavidade glenóide e também essa se apresenta muito rasa, contribuindo para a instabilidade. Além disso é a articulação mais móvel do corpo.

Essa falta de profundidade da cavidade glenóide é compensada pelo labrum glenoidal, ele ajuda com isso a melhorar a congruência articular.

Apresenta uma cápsula fibrosa, que se apresenta alargada e apresenta grande expansibilidade contribuindo assim para essa grande mobilidade.

É estabilizada pelas articulações gleno umerais e o ligamento córaco umeral, além dos músculos do manguito rotador (supra espinhoso, infra espinhoso, redondo menor e sub escapular) e a porção longa do bíceps.

É considerada uma articulação verdadeira.

Articulação Acrômio Clavicular

Apresenta dois complexos ligamentares e um menisco intra-articular.

Apresenta as funções:

  • Manter uma relação biomecânica entre a clavícula e a escápula, favorecendo assim a elevação do membro superior principalmente nas fases iniciais.
  • Favorecer e permitir uma amplitude rotacional favorável da escápula, o que é muito relevante nas fases finais de elevação do membro superior.

É uma articulação altamente dependente da estabilidade oferecida pelos ligamentos, já que a configuração óssea das superfícies articulares não ajudam muito nessa questão.

Falando nos ligamentos, a integridade dessa articulação é em grande parte responsabilidade dos famosos ligamentos córaco claviculares que é dividido em:

  1. Ligamento Trapezóide (Porção Lateral)
  2. Ligamento Conóide (Porção Medial)

A cápsula articular é reforçada pelos ligamentos acrômio claviculares anterior, médio, inferior e superior. Além disso, os músculos deltóide e trapézio superior são os estabilizadores dinâmicos da articulação.

Articulação Esterno Clavicular

É a única ligação óssea entre o complexo articular do ombro ao tórax. Apresenta, para a sua estabilidade, ligamentos e um disco intra-articular.

Os ligamentos são:

  • Ligamento costoclavicular, o estabilizador primário dessa articulação.
  • Ligamento esterno clavicular.
  • O disco intra-articular ajuda, principalmente, na absorção de cargas nessa articulação.

Articulação Supra Umeral (Arco Córaco Umeral)

 

Não é considerada por todos os autores como sendo uma articulação.

Ela fornece proteção contra traumas diretos às estruturas sub acromiais (tendão da porção longa do bíceps, tendão do supra espinhoso e Bursa sub acromial) e também impede um deslocamento superior excessivo da cabeça do úmero.

O espaço entre a cabeça do úmero e o acrômio é chamado de espaço sub acromial e sua manutenção é fundamental para evitar complicações no membro superior. Segundo Bowen et. Al (1992), o espaço varia dependendo da posição do braço.

Por exemplo: com o braço a 0° de abdução o espaço varia de aproximadamente 30 + 4,9 mm e de 6 + 2,4 mm com o braço a 90° de abdução.

O ligamento coracoacromial funciona como um “teto” nessa articulação.

Articulação Escápulo Torácica

Segundo Steindler (1955), a fonte primária de estabilidade dessa articulação provém da pressão atmosférica.

O único suporte ligamentar é oriundo da articulação acrômio clavicular. Ou seja, ela é altamente dependente da função estabilizadora dos seus componentes musculares.

Os principais músculos relacionados a essa articulação são: trapézio (superior, médio e inferior), os romboides, elevador da escápula, serrátil anterior e peitoral menor.

Estabilidade Escapular

Como já foi mencionado, a escápula é dependente de uma boa função muscular para assim poder atuar como o suporte necessário para os movimentos do membro superior, principalmente na elevação do mesmo.

É comum as alterações de posicionamentos da escápula serem causas de patologias no membro superior; é muito comum nós sempre procurarmos a causa do problema na própria articulação onde ela se manifesta.

Por exemplo: Se o indivíduo tem uma dor no ombro, pode ser que nós, ao realizarmos a avaliação somente nessa articulação, não consigamos encontrar uma causa para aquela alteração. É sempre importante lembrarmos que muitas vezes a sintomatologia se manifesta em um ponto, mas a causa do problema está localizada à distância.

As falhas de posicionamento escapular, na grande maioria dos casos, tende a gerar essa situação, é comum a ocorrência de sintomas fora da articulação escápulo torácica.

Movimentos da Escápula

Elevação e Depressão

A elevação escapular acontece em conjunto com as rotações das articulações esterno clavicular e acrômio clavicular.

Associado a isso, temos uma leve rotação para baixo da escápula na articulação acrômio clavicular, permitindo assim que a escápula permaneça em uma posição quase que inteiramente vertical durante a elevação. Há ainda ajustes adicionais na articulação acrômio clavicular que ajudam a manter a escápula nivelada com a curvatura do tórax.

A depressão escapular ocorre inversamente às ações que descrevem a elevação escapular.

Protração e Retração

A prostração escapular acontece por intermédio da soma de rotações no plano horizontal em duas articulações: a esterno clavicular e a acrômio clavicular. A escápula então segue o caminho de protração da clavícula em torno da articulação esterno clavicular.

A retração da escápula ocorre de forma semelhante, porém inversa à protração.

Uma curiosidade nesses movimentos é que como há participação das articulações acrômio clavicular e esterno clavicular, uma diminuição de movimento em uma dessas articulações pode ser compensada pela outra.

Por exemplo: uma pessoa apresenta uma artrose na articulação acrômio clavicular, a articulação esterno clavicular então faria uma compensação dessa restrição de movimento causada pela patologia degenerativa citada.

Rotação para cima e rotação para baixo

A rotação para cima é um movimento importante e extremamente necessário para realizarmos a elevação do braço.

Essa importância citada se deve ao fato de esse movimento posiciona a cavidade glenóide em uma posição que oferece suporte e estabilidade ao ombro em abdução. A rotação completa ocorre por intermédio da soma da elevação clavicular na articulação esterno clavicular e da rotação para cima na articulação acrômio clavicular.

A rotação para baixo da articulação escápulo torácica ocorre à medida que o braço retorna a partir de uma posição de elevação.

A descrição artrocinemática desse movimento é similar ao movimento de rotação para cima, mas na articulação esterno clavicular ocorre uma depressão da clavícula e a escápula roda para baixo na articulação acrômio clavicular.

Se formos analisar biomecanicamente o movimento de elevação do braço, é importante lembrarmos do ritmo escapulo umeral. Nessa análise, identificamos o porquê de o movimento de rotação superior ser tão importante na mecânica dessa articulação.

Basicamente, o ritmo escapulo umeral nos mostra que para cada 3 graus (3°) de movimento de elevação do braço nós temos uma divisão: dois graus (2°) acontecem na articulação gleno umeral e um grau (1°) acontece na articulação escápulo torácica.

Cinesiologicamente, o movimento de abdução tem uma amplitude máxima de cento e oitenta graus (180°). Pela divisão citada acima, cerca de sessenta graus (60°) desse movimento acontece na articulação escápulo torácica (rotação para cima) e cento e vinte graus (120°) acontece na articulação gleno umeral.

Principais Estabilizadores da Escápula

Já citamos anteriormente que os principais músculos relacionados a essa articulação são: trapézio (superior, médio e inferior), os romboides, elevador da escápula, serrátil anterior e peitoral menor.

Abaixo, uma breve revisão anatômica sobre esses músculos responsáveis pela estabilidade escapular.

Rombóides

Alguns autores colocam uma divisão, são elas:

  • Rombóide Maior: Origina-se nos processos espinhosos T2 a T5 e insere-se na borda medial da escápula, que vai desde a raiz da escápula até ao ângulo inferior.
  • Rombóide Menor: O músculo rombóide menor fixa a escápula junto à parede torácica e inclinando o seu ângulo lateral para baixo. Origina-se nos ligamentos nucais e nos processos espinhosos da sétima vértebra vertical à primeira toráxica, inserindo-se na borda medial da escápula.

Elevador da Escápula

Esse músculo se origina no tubérculo posterior do processo transverso das quatro primeiras vértebras cervicais. Sua inserção é na borda medial da espinha da escápula até o ângulo superior.

Peitoral Menor

Tem como origem a região próxima a união da cartilagem costal com a segunda à quinta costela, e tem como inserção a borda medial do processo coracóide.

Porém, necessitamos dar destaque a dois desses músculos devido à importância deles na estabilidade escapular, e consequentemente no aparecimento da chamada discinese escapular são eles:

Trapézio Inferior e Serrátil Anterior

músculo trapézio, se apresenta de forma triangular, é mais superficial dos músculos da região posterior do tronco e do pescoço. Divide-se em Trapézio Superior, Médio, Inferior.

O trapézio superior tem como origem as seis primeiras vértebras cervicais e o occipital. Insere-se no bordo posterior da clavícula.

O trapézio médio tem como origem as apófises espinhosas da sétima vértebra cervical e das primeiras dorsais. Insere-se no bordo posterior da espinha da escápula e no bordo interno do acrómio.

O trapézio inferior tem como origem as apófises espinhosas das vértebras dorsais inferiores e tem sua inserção na extremidade interna da espinha da escápula.

Serrátil Anterior

É um músculo delgado e quadrangular, situado na parede latero-posterior da caixa torácica, recobrindo as costelas e em sua parte posterior é recoberto pela escápula. Tem como origem digitações nas 9 primeiras costelas e apresenta como inserção o ângulo superior e inferior da escapula e borda medial da escapula.

Agora que acabamos de relembrar, através desse breve resumo, a anatomia básica da articulação escápulo torácica e também vimos uma breve análise cinesiológica, vamos falar sobre a famosa e comum discinese escapular.

Discinese Escapular

O termo discinese (“dys – alteração e “kinesis’ – movimento) é um termo que se refere ao movimento anormal da escápula, podendo também se referir a posicionamentos anormais da mesma. Dentre as alterações que a discinese escapular pode estar relacionada a mais comum, e a que vamos abordar, é a síndrome do impacto.

A síndrome do impacto foi descrita por Neer em 1972, é uma patologia inflamatória e degenerativa causada por uma diminuição no espaço sub acromial. A diminuição desse espaço favorece a geração de um atrito atrito do tendão do supra espinhoso, tendão da porção longa do bíceps e bursa sub acromial (que são as estruturas presentes nesse espaço) com o acrômio.

As alterações mais comuns na discinese escapular são a perda de rotação superior da escápula e o alamento da mesma.

Diminuição da Rotação Superior

Fonte: Current concepts: scapular dyskinesis. Kibler et al. 2009

Além de a rotação superior, como já foi citado anteriormente, oferecer uma base estrutural para a cabeça do úmero, ela ainda tem como importâncias significativas o fato de favorecer a relação comprimento x tensão dos músculos abdutores da gleno umeral (gerando uma vantagem mecânica) e ainda, ela favorece a manutenção do espaço sub acromial.

A redução desse espaço durante a abdução pode gerar compressão das estruturas que passam por esse espaço (tendão da porção longa do bíceps, tendão do supra espinhoso e bursa sub acromial), isso acontece porque a diminuição da rotação superior da escápula diminui a rotação acromial para cima; com isso, na elevação do braço ocorre uma diminuição do espaço sub acromial.

Ou seja, a rotação superior é um fator importantíssimo para a função do ombro e para termos uma amplitude de movimento completa e livre de dor.

Com relação às causas para essa situação, dentre todas as documentadas na literatura, vamos nos ater à questão muscular, que é aquela que podemos trabalhar com o Pilates.

Nesse caso, ocorre um desequilíbrio muscular entre trapézio superior e trapézio inferior.Esses músculos, em conjunto, realizam a rotação da escápula para cima.

Geralmente nessa alteração funcional ocorre uma fraqueza ou diminuição de atividade do trapézio inferior e, consequentemente, ocorre uma solicitação maior do trapézio superior e uma alteração na amplitude de movimento da rotação superior da escápula.

Como diagnóstico diferencial, podemos investigar uma afecção do nervo acessório.

Alamento Escapular

Fonte: Current concepts: scapular dyskinesis. Kibler et al. 2009

Conhecida como “escápula alada”, essa alteração é definida como um afastamento da escápula do gradil costal com a mesma ficando proeminente em seu bordo medial. Nesse caso, essa alteração ocorre por fraqueza do músculo serrátil anterior, que tem como uma das funções manter a escápula “fixada” mo gradil costal.

Com a fraqueza do serrátil, a escápula fica em uma posição de “tilt” ou inclinação anterior; então, por causa desse posicionamento o acrômio acaba deprimindo, invadindo e gerando então uma diminuição do espaço sub acromial.

Como diagnóstico diferencial, podemos investigar uma afecção do nervo torácico longo.

Avaliação

A avaliação é, infelizmente, muitas vezes negligenciada nos studios. Atitude essa que acaba limitando a possibilidade de êxito da nossa intervenção fisioterapêutica nos casos que chegam até nós.

A forma mais simples de se avaliar uma discinese escapular é por meio de uma escala subjetiva, chamada de escala de Kibler, em que as alterações são classificadas em três tipos:

  • Tipo I: Proeminência do ângulo inferior do bordo medial da escápula.
  • Tipo II: Proeminência de toda a borda medial da escápula.
  • Tipo III: Ocorre uma translação superior da escápula associado a uma proeminência da borda medial da escápula. (Kibler et al. 2003).

Há outras formas para avaliação, porém o alto custo inviabiliza o uso na prática clínica. (McClure et. al. 2009). Porém, apesar desse método de avaliação ser simples e de fácil execução, há limitações devido ao seu aspecto qualitativo e a impossibilidade de avaliarmos a escápula de forma triplanar apenas visualmente.

Analisamos a escápula em repouso e também durante a elevação do braço no plano da escápula e visualizamos, de forma comparativa, diferenças na rotação superior da escápula e se há alguma alteração relacionada à escala de Kibler.

Realizamos esse movimento de 3 a 5 vezes (alguns autores defendem 10 repetições), podendo ser adicionado um peso de 1 a 2 kg; nesse caso ficará evidente uma fraqueza dos músculos estabilizadores e também os padrões de discinese escapular. (Kibler et al. 2009).

Também é um achado comum, ao realizarmos a palpação, a tensão excessiva no trapézio superior (devido à inatividade do trapézio inferior). Uma vez que for identificada alguma dessas alterações, podemos utilizar dois testes para correção.

Se uma dessas alterações estiver relacionada à dor no ombro (devido ao posicionamento do acrômio, alterações biomecânicas citadas anteriormente), há uma redução significativa ou até total da dor do ombro ao realizarmos essas correções: O teste SAT (Scapular assistence test) e o SRT (Scapular retration test).

SAT (Teste de Assistência Escapular)

Fonte: Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Injury – Kibler et al. 2012

O examinador, durante o movimento de elevação do ombro no plano da escápula, aplica uma pressão leve para auxiliar a rotação superior.

SRT (Teste de Retração da Escápula)

Fonte: Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Injury – Kibler et al. 2012

O examinador, durante o movimento de elevação do ombro no plano da escápula, aplica uma leve pressão para retrair, para manter a escápula em contato com o gradil costal.

Um teste SRT ou SAT positivos mostram que as alterações escapulares encontradas estão envolvidas na sintomatologia, já que a sua correção gerou redução dos sintomas e indica que temos que incluir exercícios para melhorar o controle escapular.

Agora que já nos situamos sobre a biomecânica da articulação, a biomecânica lesiva, os músculos envolvidos, como avaliamos e a correlação das alterações escapulares com a clínica, vamos a algumas SUGESTÕES de exercícios que podemos fazer nos atendimentos com o método Pilates para nos ajudar na melhora do controle escapular.

(Lembramos que os exercícios abaixo são sugestões para serem realizados nessa situação; a sua aplicação depende de uma avaliação prévia do seu paciente e, obviamente, não são os únicos indicados para corrigir a alteração da estabilidade escapular).

Tratamento e Sugestões de Exercícios para Estabilidade Escapular

O objetivo seria fortalecer/reativar os músculos trapézio inferior e serrátil anterior para melhorar o posicionamento e o movimento escapular. Se a alteração for causada por afecções dos nervos acessório (trapézio) ou torácico longo (serrátil), a abordagem terapêutica deverá ser outra. (Kibler et al. 2009).

1) Sugestão de Exercício – Serrátil Anterior

  • Exercício para Estabilidade Escapular que pode ser realizado no solo ou no cadillac.
  • Pode ser realizada pelo terapeuta um reposicionamento da escápula quando o paciente ficar em decúbito dorsal.
  • Utilizamos uma faixa elástica como resistência para realizarmos o exercício, como seria uma fase inicial pode-se utilizar uma faixa com uma baixa resistência.
  • Importante ficarmos atentos ao excesso de recrutamento do trapézio superior; temos que buscar mantê-lo “inativo” durante o exercício.
  • Sempre obedecer os princípios do Pilates nas execuções.6 – Pedimos então para o paciente levar os braços para cima, como se quisesse fixar as escápulas ao gradil costal

2) Sugestão de Exercício – Serrátil Anterior

  • Uma variação, uma evolução do exercício anterior de Estabilidade Escapular. Nesse caso, colocaríamos uma carga maior (molas) e ainda acrescentaríamos a ação da força gravitacional, exigindo mais controle para não solicitar o trapézio superior.
  • Exercício que pode ser realizado no cadillac, como mostrado na foto.
  • Sempre obedecer os princípios do Pilates nas execuções.
  • Pedimos então para o paciente levar os braços para frente, como se quisesse fixar as escápulas ao gradil costal. Importante ficar atento à compensações, como por exemplo, levar o tronco à frente durante o exercício.

3) Sugestão de Exercício – Trapézio Inferior

  • Exercício de Estabilidade Escapular que pode ser realizado no solo ou no cadillac.
  • Importante ficarmos atentos ao excesso de recrutamento do trapézio superior; temos que buscar mantê-lo “inativo” durante o exercício.
  • Exercício que pode ser utilizado em uma fase inicial de tratamento.
  • Sempre obedecer os princípios do Pilates nas execuções.
  • Paciente se posiciona em decúbito ventral, com os membros superiores em rotação externa. Nessa posição, solicitamos que ele faça movimentos de extensão da articulação gleno umeral e ao mesmo tempo que ele tente fazer como se quisesse unir as escápulas uma com a outra.

4) Sugestão de Exercício – Variação

  • Uma variação, uma evolução do exercício anterior de Estabilidade Escapular. Nesse caso, colocaríamos uma carga maior (molas) e ainda acrescentaríamos a ação da força gravitacional, exigindo mais controle para não solicitar o trapézio superior.
  • Exercício que pode ser realizado no reformer, como mostrado na foto.
  • Sempre obedecer os princípios do Pilates nas execuções.
  • Paciente se posiciona sentado, com os membros superiores em rotação externa. Nessa posição, solicitamos que ele faça movimentos de extensão da articulação gleno umeral e que ele busque fazer um movimento como se tentasse unir as escápulas uma com a outra.

Concluindo…

O Pilates pode ser uma excelente ferramenta para diversas alterações cinético funcionais, como a Estabilidade Escapular.

Porém, uma intervenção correta depende de uma avaliação bem realizada, de identificarmos quais os causadores dessa alteração cinético funcional e correlacionarmos tudo isso com a clínica.

Nós, como profissionais de Pilates temos que buscar estarmos sempre atualizados para oferecermos o melhor tratamento para os nossos pacientes.

Espero que neste texto tenha sido exemplificado a importância da aplicação do Método Pilates na Estabilidade Escapular.

Obrigado e até a próxima!

Written by Roberto de Sousa

Fisioterapeuta formado pela FRASCE/RJ
Especialista em biomecânica pela UFRJ
Fisioterapeuta do Club de Regatas Vasco da Gama (02/2013 - 01/2015)
Professor do Instituto Brasileiro de Fisioterapia (IBRAFISIO)
Formação no conceito Mulligan
Formação em Trilhos anatômicos
Formação em Mobilização Neural
Formação em Pilates (Curso Básico, aplicado à Gestantes, patologias de coluna e hérnia de disco)
Formação em estabilização segmentar cervical e lombar
Formação em Kinesiology Taping

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