A dor lombar é um problema médico comum. Segundo Panjabi a probabilidade da dor lombar ao longo da vida de uma pessoa é de 50 a 70%. Enquanto que para Liebenson esta porcentagem pode chegar a 90%.

Diversas podem ser as causas da dor lombar, mas na maioria dos casos (85% das causas) a origem da dor é desconhecida.

Segundo O’Sullivan, estudos têm sido realizados para identificação das possíveis causas geradoras da dor lombar e a instabilidade segmentar lombar vem sendo apontada como uma das possíveis causas.

No tratamento de lombalgias, exercícios tradicionais de fortalecimento dos músculos abdominais e extensores do tronco tem sido alvo de críticas por submeter à coluna vertebral a altas cargas de trabalho, aumentando o risco de uma nova lesão.

Estudos recentes comprovam a eficácia da estabilização segmentar como tratamento para a lombalgia, sendo menos lesiva por ser realizada em posição neutra. Pesquisas sugerem que, sem a ativação correta dos estabilizadores profundos do tronco, as recidivas do quadro álgico são notadas com muita frequência.

Ao longo de minha atuação profissional, tenho observado muitos protocolos de tratamento monótonos que não conseguem estimular a motivação dos pacientes, o que dificulta a adesão e o comprometimento deles em relação aos programas de reabilitação.

Muitos indivíduos durante tratamento desenvolvem equilíbrio, força, potência, controle neuromuscular e resistência muscular funcional em músculos específicos, o que lhes permite executar tarefas funcionais.

No entanto, poucos desenvolvem os músculos necessários para a estabilização segmentar da coluna vertebral por necessitarem de uma abordagem específica e direcionada.

Espero com este texto deixar uma clara visão do problema da dor lombar e das possibilidades e técnicas de reabilitação.

O que é Estabilização Segmentar?

Para entender melhor:

Zona Neutra ou Posição Neutra

A posição neutra da região lombopélvica é aquela formada por uma lordose e uma anteversão fisiológicas.

Nessa posição neutra, o sistema ativo deverá trabalhar de forma sinérgica e equilibrada para a manutenção da postura sem gerar estresse ou tensão excessiva sobre os tecidos. Há um menor gasto de energia.

A posição neutra deverá ser respeitada durante a realização dos exercícios para a coluna!

Controle Motor

É a capacidade de regular ou orientar os mecanismos essenciais para o movimento. É a maneira como o sistema nervoso central organiza os músculos e as articulações em movimentos funcionais e coordenados.

O controle motor deve ser trabalhado nos processos de reabilitação de pacientes com dor lombar crônica.

Estabilização Segmentar Vertebral

A estabilidade vertebral é definida como a habilidade de controlar movimento e prevenir movimentos indesejáveis da coluna.

Esta estabilidade é realizada pelos músculos profundos, principalmente, os multífidos e transverso do abdômen.

Quando a coluna vertebral está lesionada, estes músculos não respondem e o corpo se adapta, utilizando musculaturas dinâmicas, responsáveis somente pelo movimento do corpo e não pela estabilidade.

É necessário o recondicionamento destes músculos profundos para gerar proteção novamente.

Estabilidade

A estabilidade depende de um sistema de estabilização segmentar composto por três subsistemas:

• Passivo, corpos vertebrais, articulações facetárias, cápsula articular, discos intervertebrais, que fornecem a maior parte da estabilidade pela limitação passiva no final do movimento.
• Ativo, músculos e tendões em especial os músculos multifidos e transverso do abdômen, que fornecem suporte e rigidez no nível intervertebral, para sustentar forças exercidas no dia-a-dia.
• Neural é composto pelos sistemas nervosos central e periférico,( ou seja encéfalo, medula espinhal e nervos) este sistema coordena as contrações musculares, sendo responsável pelo controle motor ou seja, ativa os músculos corretos no tempo certo, para proteger a coluna de lesões e permitir o movimento.

Quando um desses sistemas falha os outros dois se reorganizam para dar continuidade a homeostase. Porém, muitas vezes, essa reorganização é inadequada sobrecarregando os subsistemas, promovendo uma instabilidade vertebral.

Na estabilização da coluna vertebral é importante um centro neuromuscular íntegro, para a execução dos movimentos, tentando manter a estabilidade espinhal e evitar compensações dos músculos globais na presença de disfunção.

Normalmente os músculos responsáveis por estabilizar a coluna devem manter-se levemente contraídos (ativados) para promover a estabilização segmentar.

Mas diversos processos fazem com que o indivíduo perca essa capacidade, já que os músculos ficam fracos e atrofiam com o sedentarismo ou processos de lesões e dor.

E o segmento lombar é o mais acometido, já que absorve grande parte do impacto gerado na coluna no nosso dia-a-dia.

O programa de estabilização segmentar visa então ajudar o indivíduo a obter ganhos de força, resistência e principalmente controle neuromuscular eficiente e de forma antecipada em músculos específicos, que tendem a controlar a zona neutra.

Anatomia do Sistema Estabilizador

Para entender sobre os músculos estabilizadores, primeiro, você tem que entender os diferentes tipos de função dos músculos. Começando com:

Principais Músculos da Coluna Lombar 

• Eretor da espinha

Este grupo atua para fornecer estabilização intersegmentar dinâmica e desaceleração excêntrica na flexão e rotação da coluna durante as atividades.

• Quadrado lombar

O quadrado lombar age basicamente como estabilizador do plano frontal, que atua sinergicamente com o glúteo médio e tensor fáscia lata.

• Grande dorsal

O grande dorsal é responsável pela ponte entre o membro superior e o complexo lombo-pelve-quadril.

• Multífidus

O multífido é um músculo espesso da região lombar que possui seu término na região cervical, sendo os mais importantes músculos transversos espinhais.

Tem origem no sacro e em todos os processos transversos, dirigindo-se cranial e medialmente até a sua inserção nos lados dos processos espinhais desde L5 até o áxis (SEELEY et al., 1997).

(MCGILL, 2002). Esta musculatura tem ação de realizar a estabilização segmentar das vértebras adjacentes e controle de movimentação de toda coluna vertebral, auxiliando na efetividade dos músculos longos, sendo capaz de fornecer estabilização intra-segmentar para coluna lombar em todas as posições (Crisco, 1997 apud PRENTICE & VEIGHT, 2003).

De acordo com McGill (1997 apud BOJADSEN, 2001) um atraso na ativação de apenas um multífido durante o movimento da coluna lombar levaria a uma diminuição da estabilidade segmentar e provocaria uma lesão localizada.

Principais Músculos Abdominais

• Reto do abdômen
• Oblíquo externo
• Oblíquo interno

Transverso do abdômen

Dentre os músculos abdominais o mais importante como estabilizador é o transverso do abdômen.

Se origina entre a 7ª e a 12ª costela, possui inserções na fáscia tóraco-lombar, na bainha do reto do abdome, no diafragma, na crista ilíaca e nas seis superfícies costais inferiores.

O transverso abdominal (TA) tem suas fibras horizontais, para formar como se fosse um “cinturão abdominal”, na região anterior, lateral e posterior do tronco.

Sua ação é sustentar as vértebras lombares e as vísceras, possui importante papel na estabilização segmentar lombar limitando as rotações.

Ele entra em ação em movimentos rápidos do tronco de pequenas amplitudes e quando há movimentos dos membros.

Com seu enfraquecimento a flexão do quadril é realizada sem a estabilidade necessária, surge protusão abdominal e aumento da lordose lombar.

Disfunção do Músculo Transverso do Abdômen

Hodges e Richardson observaram que o TA se ativa antes do deltóide na flexão, extensão e abdução do ombro em indivíduos sem lombalgia, demonstrando a antecipação desse músculo na região lombar para dar estabilidade à coluna durante os movimentos do membro superior.

Em sujeitos lombálgicos, a ativação do TA foi mais lenta que o deltoide nos mesmos movimentos. Esse atraso no início da contração resulta em uma estabilização muscular ineficiente da coluna.

Estudos evidenciaram que pessoas que possuem dor na coluna, seja por qualquer causa, possuem um processo de inibição e fraqueza destas musculaturas estabilizadoras.

Portanto esta musculatura perde seu caráter de antecipação e proteção, sendo causa fundamental para a progressão de patologias da coluna vertebral. A boa notícia é que este atraso de tempo pode ser corrigido.

A função do músculo transverso abdominal é estabilizar a coluna!

Principais Músculos do Quadril

• Glúteo Máximo

A falta de atividade adequada do glúteo máximo durante as atividades funcionais provoca a instabilidade pélvica e a diminuição do controle neuromuscular.

Isso a longo prazo pode acabar provocando o desenvolvimento de desequilíbrios musculares, padrões de movimentos errôneos e lesões.

• Glúteo Médio

O glúteo médio debilitado leva a dominância sinérgica do tensor da fáscia lata e do quadrado lombar.

Isso provoca inelasticidade do trato iliotibial e da coluna lombar, afetando a biomecânica do complexo lombo-pelve-quadril e da articulação tibiofemoral, assim como da articulação femoropatelar.

• Psoas

Um psoas em sofrimento tende a aumentar a força de cisalhamento anterior e a força compressiva na junção L4-L5, provoca ainda a inibição recíproca do glúteo máximo, dos multífidos, do eretor profundo da espinha, do oblíquo interno e do transverso do abdômen, portanto, compromete todo sistema estabilizador.

• Assoalho Pélvico

Estudos científicos demonstram ocorrer à contração dos músculos do assoalho pélvico junto com a contração do transverso. O inverso também ocorre, o que implica a ação destes músculos na estabilização segmentar espinhal.

Consideração clínica: Uma posição em supino com os joelhos flexionados é ótima opção para se trabalhar uma contração do assoalho pélvico, pois facilita a contração do transverso abdominal.

Classificação Funcional do Sistema Muscular

Sistema Muscular Local ou Músculos Profundos

• Camada mais profunda
• Manter a curvatura normal (cada segmento separado)
• Mantém a tensão fisiológica da Coluna
• Controle do movimento intersegmentar
• Responde às mudanças na postura

Os músculos locais são responsáveis por gerar a estabilização antes que ocorra o movimento. Eles são recrutados por alguns milésimos de segundos antes que ocorra o recrutamento dos demais músculos, os globais.

Ex: Multífido e Transverso do Abdômen

Sistema Muscular Global ou Músculos Superficiais

• Camada Superficial
• Grande produtor de força
• Produz movimento
• Em condições de alta carga contribui para a estabilidade

Os músculos globais são recrutados após os músculos locais já terem gerado a estabilização segmentar necessária de todas as estruturas não contráteis, para que o movimento possa ocorrer com alta eficiência e sem a presença de dor, sendo estes os responsáveis pelo auxílio na realização de praticamente todas as atividades cotidianas.

Ex: Reto do Abdômen e Grande Dorsal

O SISTEMA GLOBAL, ainda que capaz de controlar a orientação geral do tórax sobre a pelve, não é capaz de prover estabilidade espinhal segmentar quando um dos segmentos é quebrado. Como resultado, o sistema global pode compensar pela falta de estabilidade e se desequilibrar.

Disfunção no Sistema Muscular Local e Global

Sistema Muscular Local – Responsável pela Estabilidade

• Estabilidade não controlada da coluna
• Padrões de recrutamento alterados

Sistema Muscular Global – Responsável pelo Movimento e Força

• Perda da habilidade para gerar força
• Perda da flexibilidade (ADM)
• Padrões de recrutamento alterados

Exercícios de Estabilização Segmentar

O exercício de estabilização segmentar, criado por Richardson e Jull, são realizados pela isometria de baixa intensidade dos músculos Multífidos Lombares e Transverso do Abdômen, que ligam-se de vértebra à vértebra e são responsáveis pelo suporte dos segmentos lombares durante os movimentos funcionais.

Esses exercícios isométricos são benéficos por atuarem na reeducação dos músculos profundos.

Em estágio mais avançado de treino a isometria pode ser combinada com exercícios dinâmicos para outras partes do corpo (RICHARDSON e JULL, 1995 citado por FRANÇA et al., 2007).

Os exercícios podem ser ordenados didaticamente em três estágios:

(1) cognitivo: exercícios de co-contração dos músculos locais, separadamente dos músculos globais com a pelve em posição neutra (sem anteversão ou retroversão).

A co-contração muscular é ativação de dois ou mais músculos em torno da articulação, esta ocorre em diversas situações que requerem uma elevada estabilidade articular, como por exemplo, aprendizagem de uma tarefa motora nova ou quando necessita estabilizar uma articulação para evitar perturbações mecânicas externas (SMITH, 1981 em NIELSEN e KAGAMIHARA, 1992).

(2) Nesta fase é priorizado o aprendizado motor, são aplicados exercícios de correção dos desequilíbrios das forças e de treino de resistência muscular;

(3) fase de automatização com objetivo de realizar os exercícios de maneira subjetiva dentro das atividades de vida diária mantendo a estabilização durante toda demanda (REINEHR et al., 2008; MCGILL e KARPOXIEZ, 2009; O´SULLIVAN, 2000 em SANTOS et al., 2010).

Exercícios de Estabilização X Pilates

O Pilates como exercício físico diferenciado, virou uma febre mundial, e cada vez tem maiores números de adeptos.

O perfil dos praticantes é bastante variado, porém é mais comum que as pessoas procurem o método para prevenir ou tratar patologias da coluna vertebral, desde uma simples lombalgia a síndrome mais complexas.

O método por si só, já tráz resultados impressionantes, por aliar exercícios que trabalham força, flexibilidade e propriocepção.

Associar técnicas como a Estabilização Segmentar Vertebral podem otimizar o trabalho preventivo e de reabilitação, além de trazer resultados mais rápidos. Porém, para a eficácia do resultado, a conscientização do aluno tem que ser muito bem feita.

Além de saber controlar a contração dos músculos do powerhouse (como Joseph Pilates denominou os músculos estabilizadores ao redor da coluna lombar e cintura pélvica), o mesmo terá que saber contrair músculos específicos como o transverso do abdômen, multífidos, músculos do assoalho pélvico e diafragma.

Com a associação das técnicas, o praticante só tem a ganhar em qualidade nas suas aulas, além de desenvolver a consciência de como contrair esses grupamentos musculares, levando esse recurso para suas atividades de vida diária prevenindo alterações posturais, mantendo força e flexibilidade da coluna vertebral, além de evitar microlesões.

Estabilização Segmentar da Coluna Lombar: Exercícios Terapêuticos

Estágio 1: Cognitivo

Todo processo de recuperação muscular na reabilitação da coluna deve ser iniciado pela ativação dos músculos estabilizadores (transverso abdominal e multífidos).

Nesse estágio ensina-se ao paciente a ativação desses músculos locais em posturas sem carga.

A contração correta deve consistir do movimento da parede abdominal em direção à coluna, de forma lenta e controlada, sem movimentos do tronco ou da pelve ou contrações de outros músculos como glúteo, quadríceps e extensores da coluna.

O exercício deve se iniciar com um comando verbal do examinador de modo padronizado: “Puxe o abdômen para cima e para dentro sem mover a coluna e a pelve”.

O paciente é instruído a respirar calmamente, e após uma inspiração profunda realizar a contração do músculo Transverso Abdominal, a qual deverá ter a duração de dez segundos.

A contração correta do Transverso Abdominal é identificada pelo desenvolvimento lento de uma tensão profunda na parede abdominal que perdure por dez segundos

Posição Neutra da Pelve

Previamente à realização de qualquer exercício de estabilização segmentar, o paciente deverá ser instruído sobre a posição correta da pelve.

Comando verbal: Solicita-se ao paciente realizar uma anteversão e uma retroversão e em seguida solicita-se a ele parar na posição intermediária (neutra).

Estágio 2: Exercícios em Cadeia Cinética Fechada

Os exercícios em cadeia cinética fechada iniciarão o recrutamento dos músculos profundos aos músculos superficiais.

Os exercícios em cadeia cinética fechada devem ser realizados somente após o aprendizado da ativação dos músculos profundos.

Os exercícios de estabilização em cadeia cinética fechada podem ser realizados nas formas de ponte, quatro apoios, nas posturas sentada e em pé.

Durante a evolução dos exercícios, solicita-se ao paciente expirar durante o maior esforço do exercício, mantendo-se a contração do transverso abdominal.

Estágio 3: Cadeia Cinética Aberta

Nessa fase são realizados exercícios com o tronco em uma posição estável associado a movimentos dos membros superiores e inferiores.

Os movimentos dos membros ativam indiretamente os músculos das regiões lombar e abdominal para ativar a coluna.

O paciente deverá ser capaz de movimentar os membros superiores e/ou inferiores mantendo a pelve em posição neutra com a musculatura profunda ativada, respirando normalmente.

Concluindo…

Os exercícios propostos, por serem sutis específicos e em posição neutra, são adequados para o início da terapia, por submeterem as estruturas articulares lesadas à sobrecarga leve.

Se você não acredita nos exercícios específicos e corretivos não será o seu cliente que acreditará.

Se você sabe se comunicar de forma eficaz com o paciente/cliente de que eles podem mudar seus padrões através de exercícios, você vai ficar melhor, obtendo melhores resultados.

Artigos recentes têm apontado que a prática do Pilates e da Estabilização Segmentar podem trazer solução para as algias lombares, pois as técnicas envolvem em seus princípios a ênfase do fortalecimento do músculo transverso do abdômen e demais musculaturas estabilizadoras da coluna lombar.