Pilates na Assistência a Pessoas com Neuropatia Periférica Diabética

A neuropatia periférica (NP), como o próprio nome sugere, é uma condição que afeta os nervos periféricos, podendo ser uma complicação a longo prazo em pacientes com Diabetes.

É um tipo de transtornos em qual ou todos os elementos do sistema nervoso periférico estão danificados, elementos esses que são responsáveis por encaminhar informações do cérebro e da medula espinhal para o restante do corpo, afetando principalmente a mielina, o axônio (a fibra nervosa central) ou uma mistura dos dois. (1)

Pacientes com neuropatia periférica geralmente desenvolvem sintomas de dormência ou sensação alterada nas extremidades (distais) e progredindo para mais áreas proximais com o avanço doença.

A força é afetada quando os nervos motores estão envolvidos, podendo levar a atrofia muscular, com possível geração de deformidades ortopédicas nos pés. (1)

No caso de acometimento motor, os sintomas referidos são fraqueza, instabilidade, quedas e dificuldades na marcha. (2) Na avaliação, os reflexos motores podem estar ausentes ou reduzidos. (1) Essas deficiências sensórias e motoras distais específicas, são a principal causa da instabilidade postural encontrada nesses indivíduos. (3)

A diminuição da mobilidade do tornozelo está associada à alteração da distribuição de pressão plantar, que por sua vez tem relação direta com o surgimento de ulcerações nas plantas dos pés. (2)

Exercício Físico na Neuropatia Periférica Diabética

Estudos vêm sugerindo que a prática de exercícios físicos, estão associadas à melhora significativa no que se refere à:

• Força Muscular
• Capacidade Funcional
• Equilíbrio Estático e Dinâmico
• Fadiga Muscular
• Maior Independência nas AVD’s
• Menor Risco de Quedas
• Menor Risco de Adquirir Ulcerações nas Plantas dos Pés

Recomenda-se a combinação de exercícios aeróbicos, funcionais e exercícios de fortalecimento para grupos musculares específicos, porém ainda não existe um consenso geral sobre o assunto.

Os exercícios sugeridos nos artigos estudados sugerem ênfase em exercícios de alongamento com isquiotibiais, tríceps sural e tibial anterior, assim como exercícios de fortalecimento com resistência progressiva e moderada para:

1. Músculos Intrínsecos do Pé
2. Dorsi Flexores
3. Inversores e Eversores do Complexo Tornozelo-Pé
4. Flexores e Extensores de Quadril

Exercícios de equilíbrio/propriocepção, exercícios funcionais que visem melhorar a marcha e atividades como subir e descer escadas, bem como melhorar o equilíbrio estático e dinâmico desses indivíduos. (1,2,3 e4)

Pilates na Neuropatia Periférica Diabética

Poucos estudos sobre o uso de exercícios físicos na Neuropatia periférica foram encontrados, e nenhum estudo utilizando o método Pilates como parte da terapia, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida, força de membros inferiores, equilíbrio estático e dinâmico e a marcha nesses indivíduos tem sido relatado na literatura. (5)

Porém, evidências científicas já demonstram que o Pilates vem sendo um recurso terapêutico muito procurado, por se tratar de um método criado que trabalha movimentos corporais com seis princípios: respiração, controle, concentração, precisão, fluidez e centralização, desta forma, integrando corpo e mente.

Os exercícios de Pilates foram projetados para trabalhar o corpo como um todo, promovendo melhora na postura, força, resistência, flexibilidade e equilíbrio. (5)

O Pilates foi criado na década de 20, por Joseph Pilates, que denominou o método como Contrologia, com o intuito de promover a verdadeira reeducação dos movimentos, pois não se separa corpo e mente.

Muitos estudos vêm comprovando os diversos benefícios que o método Pilates pode trazer como:

• Melhora a Força Muscular (Sekendiz 2007, Pires 2005, Schroeder 2002)
• Aumenta Resistência Abdominal (Gálvez, 2011)
• Melhora do Equilíbrio e Diminuição do Risco de Quedas em Idosos (da Costa et al 2016)
• Aumento da Consciência Corporal (Pires 2005)
• Melhora da Resistência Física em Idosos (Placy, Kovach, Bognár 2012)
• Controle Muscular e Postural (Kuo 2010)
• Melhora da Estabilidade Lombo-Pélvica (Phrompaet 2011)
• Entre Outros

Sendo assim, resolvi trazer minha experiência profissional e pessoal nesse tema, com um estudo de caso, de um paciente atendido no meu Studio Nova Postura, localizado em Brotas/SP.

Estudo de Caso

1. Paciente Homem
2. 66 anos
3. Diagnóstico de DM e Neuropatia Periférica

Em avaliação física, não apresenta nenhuma alteração dermatológica (úlceras, queimaduras, bolhas, rachaduras e/ou peles ressecadas ou descamadas).

No ato da admissão, apresenta pele fria e reluzente em membros inferiores e diminuição de pêlos, com claudicação intermitente, com relato de dor forte no membro inferior esquerdo (à noite e ao repouso), sensibilidade tátil e vibratória alterada em membros inferiores e normais em membros superiores na avaliação.

Reflexo de aquileu ausente e patelar diminuído, força muscular de tornozelo e pé em membros inferiores diminuídos.

Eletroneuromiografia com o seguinte laudo: poli neuropatia periférica crônica (axonal e desmielizante), primariamente axonal, sensitiva e motora nos 4 membros com predomínio distal.

• SENSITIVA: leve a moderada em membros superiores e acentuada em membros inferiores.
• MOTORA: discreta a leve proximal em membros inferiores e superiores, moderada distalmente em membros superiores e acentuada distalmente em membros inferiores.

Objetivos

Queixa Principal do Paciente

Paciente na admissão queixou-se de falta de equilíbrio ao se locomover e ao ficar parado, dor de grau 10 em membro inferior esquerdo e que o pé não responde ao seu “comando” tropeçando constantemente.

Objetivo do Paciente

Diminuir a dor, melhorar a força em membros inferiores e a marcha.

Objetivo do Terapeuta

Aumento de força global com ênfase em membro inferior e tronco, melhora do equilíbrio estático e dinâmico e melhora do padrão de marcha.

Cuidados Especiais

– Orientação sobre alimentação correta e autocuidados com pé.

– Antes de cada terapia verificar presença de lesões em membro inferiores e pé, bem como nível de glicemia desse paciente.

Exercícios Propostos

1) Alongamento Global

• Cadillac
  • Spine Stretch (Sentado e em Pé)
  • Swan
  • Tower (Running e Glúteo/Piriforme)
  • Mermaid
• Barrel
  • Stretches Front e Back
• Chair
  • Hamstring Stretch (Variações)
  • Mobilidade
  • Alongamento de Tornozelo
• Reformer Torre
  • Alongamento de Membros Inferiores Unilaterais e Bilaterais
  • Running
  • Front Splits
• Espaldar
  • Alongamento de Cadeia Posterior e Cadeia Lateral

2) Fortalecimento Global com Ênfase em Membros Inferiores, Abdômen, Eretores da Coluna e Glúteo

• Cadillac
  • Leg Series (Variações)
  • Tower (Bridge, Running)
  • Rolling Back
  • Arms Push Up and Down
  • Hug a Tree
  • Arms Open/Bíceps/Tríceps
• Barrel
  • Sit Up (Com Acessórios)
• Chair
  • Footwork (Variações Sentado e Em Pé)
  • Bridge
• Reformer
  • Footworks (Variações e Uso de Acessórios)
  • Front Splits
  • Arms (Variações)
  • Long Box (Variações)
  • The Hundred (Deitado e 6 Apoios)
• Solo
  • Brigde (Bosu e Bola)
  • The Cat
  • Mobilizações de Coluna e Tornozelos com Acessórios (Bolas, Disco de Equilíbrio)
  • Fortalecimento de Membros Inferiores com Acessórios (Magic Circle, Theraband e Mini Band)
  • The Hundred (Com Acessórios)
• Exercícios Proprioceptivos e de Equilíbrio
  • Uso de Bosu
  • Disco de Equilíbrio
  • Caixas
• Treino de Marcha na Esteira

*Exercícios resistidos com progressão lenta e de intensidade moderada, evitando sobrecarga ou fadiga muscular.

Exemplos de Alguns Exercícios Realizados

ALONGAMENTO DE CADEIA POSTERIOR

1) Hamstring Stretch (Variações) – Chair 

Posicionamento Inicial: Paciente em pé em frente ao aparelho, pés paralelos e as mãos apoiadas no pedal.

Exercício: Realizar a flexão de tronco empurrando o pedal para baixo na expiração com a contração de core e sem flexionar os joelhos. Retornar à posição inicial.

2) Alongamento de Gastrocnêmio – Chair 

Posicionamento Inicial: Paciente sobre os pedais da chair (sem mola), segurando nas bengalas.

Exercício: Irá realizar flexão plantar e dorsi flexão bilateralmente, com joelhos estendidos, durante a expiração com a contração de core.

Variação: Realizará o mesmo movimento alternando, enquanto um membro inferior realiza a dorsi flexão o outro realiza a flexão plantar.

3) Alongamento de Cadeia Posterior – Espaldar

Posicionamento Inicial: Paciente em pé de frente para o espaldar, com os pés paralelos e mãos segurando nas barras.

Exercício: Na expiração com a contração do core, paciente realiza uma flexão do tronco, levando seu quadril para trás, mobilizando a coluna.

FORTALECIMENTO

4) Footwork – Reformer (Com Prancha de Salto ou com a Barra Móvel)

Objetivo: Fortalecer Quadríceps Femoral e Tríceps Femoral.

Posicionamento Inicial: Paciente deitado no Reformer, com o tronco alinhado, pés paralelamente na barra móvel (ou na prancha de salto), com flexão de quadril e joelhos a 90 graus.

Exercício: Na expiração com contração de core, paciente realiza a extensão de joelhos.

Observação: Costumo alternar entre a prancha e a barra móvel, com o objetivo de variar descarga de peso nos pés e com o intuito de trabalhar posicionamentos e estabilidade na articulação do tornozelo, usando a prancha de salto, o paciente consegue apoiar o pé como um todo, a fim de minimizar a pressão em artelhos.

Realizo todas as variações no Reformer de Footwork, e quando trabalho Running uso apenas a barra móvel.

5) Fortalecimento de Glúteo em 6 Apoios Unilateral – Reformer

Objetivo: Fortalecer abdômen, eretores da coluna, estabilizadores de cintura escapular e pélvica, glúteo e quadríceps.

Posicionamento Inicial: Paciente de 6 apoios sobre o carrinho do reformer, com um pé apoiado na prancha de salto (para maior estabilidade), joelho fletido.

Exercício: Paciente irá realizar na expiração com contração do core, uma extensão de joelho, mantendo a pelve neutra.

6) Fortalecimento de Gastrocnêmio – Chair

Objetivo: Fortalecer Gastrocnêmio, Tibial e Fibular Anterior e mobilizar articulação do tornozelo.

Posicionamento Inicial: Paciente com as mãos apoiados sobre o assento da Chair, um pé no chão e o outro sobre o pedal, com joelho flexionado e apoiado no assento da chair.

Exercício: Paciente na expiração com contração de core realizará uma flexão plantar e uma dorsi flexão.

EXERCÍCIOS PROPRIOCEPTIVOS E DE MOBILIZAÇÃO COM BOSU E DISCO DE EQUILÍBRIO

7) Bosu

Exercício 1

Posicionamento Inicial: Paciente em frente ao espaldar segurando levemente na barra (com o objetivo de progredir, tirando as mãos), em pé em cima do BOSU realiza mobilização de tornozelo, realizando dorsi flexão e flexão plantar.

Exercício 2

Posicionamento Inicial: Paciente ao lado do espaldar, segurando com uma mão, em cima do bosu, é solicitado que retire um membro inferior, realizando flexão de quadril e joelho do Bosu e permaneça apenas sobre um apoio, por 30 segundos e depois alterne. (10 repetições).

Observação: Iniciamos esses mesmos exercícios, sem o uso de nenhuma base instável.

Com o paciente em pé ao lado do espaldar, após um ganho de equilíbrio estático sem ajuda das mãos, progredimos para o uso da base instável, porém com ajuda de membros superiores para estabilizar, o objetivo é de progredirmos retirando o auxilio de membro superior.

8) Disco de Equilíbrio

Objetivo: Mobilidade de Tornozelo

Posicionamento Inicial: Paciente permanece sentado, com os pés sob o disco de equilíbrio. Solicitado que realize os movimentos de eversão, inversão, dorsi flexão e flexão plantar.

Testemunho do Paciente

Paciente relata que hoje, após 4 meses de início do tratamento com o método Pilates, não sente mais dor em membros inferiores, que sente que seu equilíbrio melhorou muito.

Assim conseguindo permanecer parado sem desequilibrar por mais tempo e que sente mais segurança ao andar, apesar de ainda sentir o pé esquerdo “bobo”.

Que não esperava que tivesse uma melhora, por saber que seu caso estava muito avançado e diz se arrepender de não ter procurado o tratamento antes.

Concluindo…

O Pilates demonstrou-se eficaz na assistência do indivíduo portador de Neuropatia Periférica Diabética, diminuindo a dor e atenuando os sintomas (dormência, formigamento e dor).

Além de estar melhorando a funcionalidade de membro inferior pelo ganho de mobilidade articular, função muscular de membro inferior (força, equilíbrio estático e dinâmico) melhorando padrão da marcha.

Podemos concluir que o método Pilates pode ser eficaz na melhora da qualidade de vida desses indivíduos, prevenindo incapacidades decorrentes da patologia.

Porém, sugerimos novos estudos com um grupo maior a fim de comprovar o real beneficio do método.

 

Referências Bibliográficas

• White CM, Pritchard J, Turner-Stokes L – Exercise for people with peripheal neuropathy (Review)

• Gomes, Aline Arcanjo et al – Efeitos da Intervenção fisioterapêutica nas respostas sensoriais e funcionais de diabéticos neuropatas.

• James K. Richardson, MD, David Sandman, BS, Steve Vela, BS – A Focused Exercise Regimen Improves Clinical Measures of Balance in Patients With Peripheal Neuropathy

• Maronesi, Caren Tais Piccoli, et al – Exercícios físicos em posrtadores de neuropatia periférica diabética: revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados.

• Os Efeitos do Método Pilates Aplicado à População Idosa: Uma Revisão Integrativa