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Padrão Respiratório Alterado em Pacientes com Dor Lombar

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Segundo a Organização Mundial da Saúde, existem vários fatores de risco associados com a lombalgia crônica, sendo que os fatores de risco podem ser divididos em individuais ou profissionais.

Dentre os fatores de risco individuais, os principais elementos a serem considerados são:

  • Idade
  • Sexo
  • Índice de Massa Corporal
  • Desequilíbrio Muscular
  • Capacidade de Força Muscular
  • Condições Sócio-Econômicas
  • Presença de Outras Patologias

Os de origem laboral estão associados ao tipo de trabalho realizado e a postura adotada. Estes podem gerar degeneração paravertebral, decorrentes de posturas incômodas e da degeneração precoce dos discos intervertebrais pelo excesso de esforço.

De acordo com Richardson et al (1997, apud SABINO et al 2006) a dor é causa de uma série de eventos indesejáveis no indivíduo com algia crônica na coluna vertebral, podendo associar-se a redução da função respiratória.

A redução da função respiratória é um processo que pode estar associado a várias causas de disfunções musculoesqueléticas, envolvendo a musculatura respiratória e os pulmões.

As adaptações de posições antálgicas devido à algia crônica da coluna vertebral podem ter como consequência a redução da função respiratória.

Função Pulmonarpadrão-respiratório-alterado-1

O pulmão tem como função, promover a troca gasosa entre o ar inspirado e o sangue da circulação pulmonar, fornecendo oxigênio (O2) e removendo o dióxido de carbono (CO2).

Isso de forma passiva, por diferenças de concentração (difusão), participando da regulação da temperatura corporal, metabolizando alguns compostos, filtrando alguns materiais tóxicos da circulação, e atua como um reservatório de sangue.

Acontece através do processo de inspiração e expiração, que é o aumento de volume pulmonar, sendo que a inspiração promove a entrada de ar nos pulmões, que se da pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais.

O diafragma contrai abaixando, e as costelas se elevam pela contração da musculatura intercostal externa. Desta forma há um aumento da caixa torácica, com consequência redução da pressão interna com relação a pressão externa. Todo esse processo faz com que o ar entre nos pulmões.

Na expiração, é promovida a saída de ar dos pulmões através do relaxamento da musculatura diafragmática e da musculatura intercostal, o que diminui o volume pulmonar da caixa torácica com consequência o aumento da pressão interna, todo esse processo é passivo, diferente que na inspiração que é ativo.

Numa respiração normal, o processo de expiração é passivo, entretanto, pode ser feito de maneira ativa através do recrutamento da musculatura abdominal e em menor grau dos músculos intercostais internos.

Na musculatura abdominal, na sua contração puxam a caixa torácica para baixo e forçam o deslocamento para cima do conteúdo abdominal, o que reduz a sua espessura e empurra também o diafragma para cima. (GUYTON e HALL, 2002).

No movimento expiratório o diafragma permanece em repouso, entretanto numa expiração forçada ou contra a resistência, ele elimina o ar dos pulmões quando empurrado para cima com o auxilio da contração dos músculos abdominais. (FROWNFELTER e DEAN, 2004; GUYT).

Dor e Função Pulmonar

A caixa torácica é unida aos pulmões por uma intima ligação com as pleuras parietal e visceral, se acoplando uma a outra, e por ligamentos que as ligam aos músculos intercostais, diafragma e às costelas.

Desta forma o ciclo respiratório precisa ter sincronismo entre a caixa torácica, o pulmão e a sua respectiva musculatura, atuando coordenada e harmoniosamente. (SILVAS, 1991).

Segundo estudos de Feltrim e Jardim (2004) a complacência pulmonar sofre influência da postura corporal, como resultado dos efeitos da gravidade sobre a mecânica respiratória.

A ventilação pulmonar está diretamente relacionada com as curvaturas da coluna vertebral ou com alterações da mobilidade torácica, como uma má-formação ou escoliose. Entre essas alterações as adaptações antálgicas por dor se destacam.

Segundo estudos realizados por Schuller, (2000 apud de Sasseron et al, 2009) a dor é causa secundária pela diminuição da função respiratória acarretando baixos volumes correntes.

Geralmente, alterações na mecânica respiratória são decorrentes do encurtamento excessivo da musculatura inspiratória e as principais causas desse encurtamento são:

  • Agressões Neuropsíquicas (estresse)
  • Aumento do Volume da Massa Visceral
  • Postura Inadequada
  • Patologias Respiratórias
  • Fraqueza Muscular
  • Envelhecimento

Padrão Respiratóriopadrão-respiratório-alterado-11

Temos observado clinicamente que o padrão respiratório pode se alterar em pacientes com lombalgia crônica.

As vezes, os músculos oblíquos do abdômen se encontraram ativos tanto na inspiração quanto na expiração, e, geralmente, esses músculos deveriam estar relaxados durante o ciclo respiratório, exceto durante a expiração forçada.

Sob o ponto de vista clínico, a sobrecarga de atividade dos músculos oblíquos pode causar depressão da caixa torácica e flexão na região toracolombar.

Pesquisas recentes confirmaram, em pacientes com lombalgia crônica, uma diferença na mobilidade da caixa torácica e um controle deficiente do Transverso do Abdômen.

A excursão da caixa torácica foi medida (6 graus de liberdade) em pacientes com lombalgia crônica e indivíduos assintomáticos no grupo controle. Foi confirmado, por imagens de ultrassom, que os indivíduos com lombalgia apresentavam pouco domínio do transverso abdominal.

Os resultados apontaram que a excursão lateral da caixa torácica foi significativamente reduzida em pacientes com lombalgia em comparação ao grupo controle.

Esses achados sustentam as observações clínicas de que os pacientes com lombalgia tem dificuldade em ativar o músculo transverso do abdômen apropriadamente, se os músculos oblíquos do abdômen são ativados durante o ciclo respiratório.

Em uma observação clínica é muito importante ensinar os pacientes como inspirar e expirar por completo e retrair a parede abdominal, de modo a não forçar a saída de ar na fase expiratória.

Se isso acontecer, no seu esforço expiratório, ativarão o transverso do abdômen  e os oblíquos em conjunto, e estes não serão capazes de realizar a contração necessária do transverso do abdômen.

Também tem se observado que alguns pacientes com lombalgia conseguem contrair a parede abdominal com sucesso, depois, porém não são capazes de manter a contração quando tentam retomar a respiração.

Portanto, aparentemente é importante tentar estabelecer um padrão respiratório diafragmático e diminuir a atividade nos músculos oblíquos do abdômen antes de tentar condicionar o paciente a ativar os músculos sinergistas locais.

Um padrão respiratório alterado parece ser o indício de qual os pacientes serão mais difíceis de treinar e monitorar.

Isso talvez seja em razão de o controle motor de pelo menos dois dos quatro músculos sinergistas ser alterado (diafragma e transverso do abdômen), com a complicação adicional da sobrecarga de atividade dos músculos globais.

Em última análise os pacientes devem ser capazes de integrar as funções respiratórias e de estabilidade do diafragma e, assim, conseguirem estabilizar a coluna com uma respiração normal.

Padrões Respiratórios – Diafragmapadrão-respiratório-alterado-12

Qual é o papel do diafragma na sua dor nas costas?

“O diafragma é um importante estabilizador do tronco. Ele é ativado quando carregamos pesos, fazendo que toda a musculatura estabilizadora de tronco (abdominais e músculos profundos da coluna) se contraia e diminua a carga sobre a coluna lombar.

A partir do momento em que ele é exigido demasiadamente seja com uma frequência respiratória alta ou o ato de carregar pesos por tempos prolongados, o diafragma entra em fadiga prejudicando a mecânica da coluna lombar e, assim, sendo uma possível causa da lombalgia.”

Durante a inspiração, o diafragma deprime sua cúpula, comprimindo e deslocando o conteúdo abdominal para frente.

O transverso abdominal, por sua ação tônica, e os outros músculos abdominais por meio do relaxamento, evita que essas estruturas sejam expulsas, funcionando assim, como antagonistas-sinergistas do diafragma.

Na expiração tranquila há uma ação passiva desses músculos, ocorrendo à retração elástica dos pulmões e do gradil costal. A atividade muscular é detectada apenas durante a expiração forçada, onde o transverso abdominal é o primeiro a ser ativado, demonstrando toda a sua importância na mecânica respiratória.

O papel do transverso do abdômen na produção da expiração poderia ser teoricamente utilizado para ativar o diafragma.

A única maneira de se obter o isolamento do transverso do abdômen é durante o movimento involuntário da expiração, por meio de técnicas tais como a hipercapnia hiperóxica ou pelo fornecimento de uma carga inspiratória, a qual produz um aumento involuntário do fluxo expiratório.

Ambos produzem aumento involuntário e seletivo na atividade do transverso do abdômen, durante a expiração, para aumentar o fluxo expiratório.

Entretanto, observa-se em pesquisas e práticas clínicas que todo músculo abdominal é, geralmente, ativado com aumentos voluntários no fluxo expiratório (Detroyer et al., 1990; Hodges et al., 1997), e um método global de ativação é, por isso, o mais provável resultado na condição clínica.

Tem se observado, clinicamente, que a respiração relaxada pode diminuir a ativação muscular global, a qual, por sua vez, pode possibilitar uma contração do transverso do abdômen.

  • O Músculo Transverso auxilia no Sinergismo do Diafragma.
  • Os Músculos do Tronco trabalham na Inspiração Forçada.
  • Sinergismo: Transverso, Assoalho Pélvico e Respiração

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O treino da respiração associado à ativação do transverso e do assoalho pélvico é parte fundamental do programa de reabilitação da coluna lombar!

O músculo transverso abdominal é o mais profundo dos músculos abdominais.

Atualmente suas funções estão sendo vinculadas com atividades de maior importância como, por exemplo, estabilização da coluna lombar, sinergismo com os músculos do assoalho pélvico e componente fundamental da respiração.

Quando os músculos do abdômen são recrutados, toda a musculatura do assoalho pélvico se contrai. A interação dos músculos abdominais e do assoalho pélvico foi avaliada por meio de eletromiografia.

Os resultados indicam que o transverso abdominal e o oblíquo interno foram recrutados durante todas as contrações do assoalho pélvico.

Foi detectado que as mulheres não conseguiam contrair o assoalho pélvico efetivamente enquanto mantinham os músculos abdominais profundos relaxados.

Outros autores também encontraram atividade dos músculos abdominais em resposta às contrações do assoalho pélvico.

Contrações do assoalho pélvico geraram aumento da atividade muscular abdominal, e houve uma ativação mais isolada e mais intensa do transverso em posição neutra da coluna.

O transverso também demonstra maior atividade na expiração quando comparado à inspiração. Nessa fase há uma maior ativação dos músculos do assoalho pélvico. Há uma sinergia abdominopélvica durante a execução das manobras respiratórias, principalmente durante a pressão expiratória máxima.

A melhor coativação do transverso abdominal ocorre quando o assoalho pélvico está contraído com a coluna lombar e a pelve, em posição neutra.

Exercícios para a Ativação de um Padrão Respiratório CorretoAVC 4

É importante trabalhar com esses pacientes exercícios que promovam uma melhor mobilidade torácica e o aprendizado correto do padrão respiratório diafragmático.

Os exercícios poderão ser realizados em diferentes posições, evoluindo-se sempre das posições com menor solicitação diante da gravidade para posturas antigravitárias.

Segue uma Sugestão de Exercício

Posição 1:

Paciente em decúbito dorsal com os joelhos e quadris semifletido. O Fisioterapeuta apoia as mãos ao redor do gradil costal bilateralmente.

Execução:

  • Inspirar empurrando as mãos do fisioterapeuta, para tentar jogar o ar até a base dos pulmões e expirar lentamente levando o umbigo em direção às costas, concentrando-se principalmente no quadrante inferior do abdômen.
  • No final da expiração, o terapeuta exerce uma pressão na caixa torácica para que o paciente desenvolva uma melhor expansão na inspiração.
  • O paciente realizará esses comandos durante uma média de cinco ciclos. Os exercícios podem ser associados ao movimento dos membros superiores.
  • Durante a realização dos exercícios, o paciente deverá ser capaz de associar o padrão respiratório correto a uma adequada postura da pelve e da coluna.

Observação:

Outros exercícios podem ser realizados de acordo com a experiência de cada profissional e a necessidade de cada paciente.

Um exemplo é a terapia de exercícios do Método Pilates, que tem sido considerada uma ótima opção de tratamento para dor lombar crônica, pois o praticante desenvolve consciência de qualquer padrão respiratório inadequado que ele possa apresentar, para que este possa corrigi-lo mais facilmente, com a aprendizagem da respiração correta.

É encorajada a expansão basal completa da caixa torácica, com a respiração apical mínima.

Concluindo…padrão respiratório alterado 8

Há evidências de que os efeitos das desordens do padrão respiratório, como a hiperventilação, causam uma variedade de influências negativas psicológicas, bioquímicas, neurológicas, e interferências bioquímicas capazes de modificar cada um destes três subsistemas.

As desordens do padrão respiratório (cuja forma extrema é a hiperventilação) aumentam automaticamente os níveis de ansiedade e apreensão, que podem ser suficientes para alterar o controle motor e influenciar notavelmente o controle do equilíbrio.

A hiperventilação causa alcalose respiratória, levando a uma redução da oxigenação dos tecidos (incluindo o cérebro), constrição dos músculos lisos, aumento da percepção de dor, aceleração dos reflexos espinhais e aumento na excitabilidade do sistema corticoespinhal.

Além de hiperirritabilidade dos neurônios motores e sensitivos, alterações nos níveis séricos de cálcio e magnésio, e desenvolvimento de trigger points miofasciais – todos, ou qualquer um deles, de uma forma ou outra, são capazes de modificar o controle motor normal da musculatura esquelética.

O tônus diafragmático e do músculo transverso do abdômen são recursos chave no fornecimento da estabilidade do tronco, no entanto, observou-se que a redução no suporte oferecido à coluna pelos músculos do torso, pode ocorrer tanto por uma mudança de carga na coluna lombar combinada com uma mudança respiratória.

Foi demonstrado que, após aproximadamente 60 segundos de hipercapnia, as funções postural (tônica) e fáscia, do diafragma e do transverso do abdômen, são reduzidas ou suprimidas.

Células musculares lisas, que agora sabe-se que estão embebidas nos tecidos conectivos (incluindo discos intervertebrais e fáscia lombar), contraem durante períodos de alcalose respiratória, com efeitos ainda desconhecidos sobre a estabilidade articular e tônus fascial.

A reabilitação respiratória oferece a possibilidade de reduzir as influências negativas causadas pelas desordens do padrão respiratório.

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