Um dos principais motivos que levam alunos a aulas de Pilates, é a hérnia de disco lombar. Com certeza, muitos de nós instrutores já nos deparamos com essa queixa.

E esse fato não é à toa, estima-se que 2 a 3% da população possam ser afetadas com a hérnia de disco lombar, com prevalência de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres acima de 35 anos.

Ocorre principalmente entre a quarta e a quinta década de vida (idade média de 37 anos). Apesar de ser descrita em todas as faixas etárias.

Por ser tão comum, chega a ser considerada um problema de saúde mundial, em decorrência da incapacidade que gera. É uma patologia com um curso extremamente benigno. (VIALLE et al., 2010)

Sendo assim, nesse texto vou explicar alguns pontos que todo o instrutor deve saber:  A avaliação e o tratamento da hérnia de disco lombar. Continue lendo para saber mais.

Sobre a hérnia de disco lombar

“A hérnia de disco lombar consiste de um deslocamento do conteúdo do disco intervertebral, o núcleo pulposo, através de sua membrana externa, o ânulo fibroso, geralmente em sua região póstero lateral. Dependendo do volume do material herniado, poderá haver compressão e irritação das raízes lombares e do saco dural, representada clinicamente pela dor conhecida como ciática”. (VIALLE et al., 2010)

Atualmente, a hérnia discal lombar é o diagnóstico mais comum dentre as alterações degenerativas da coluna lombar e a principal causa de cirurgia de coluna.

Fatores como maior acesso a cuidados médicos, precocidade na solicitação de exames de imagem e segurança dos procedimentos cirúrgicos levam a altas taxas de cirurgia, condição que é geralmente autolimitada. (VIALLE et al., 2010)

A indicação cirúrgica deve ser proposta na falha do tratamento conservador, ou na progressão dos sintomas. E o mais importante: O tratamento conservador é eficaz em 80% dos pacientes, dentro de quatro a seis semanas.

Dor ciática

A origem da dor ciática é provavelmente multifatorial. Envolvendo estímulo mecânico das terminações nervosas da porção externa do ânulo fibroso, compressão direta da raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenômenos inflamatórios induzidos pelo núcleo em extrusão. (VIALLE et al., 2010)

O fator que desencadeia a dor ciática é a compressão mecânica da raiz nervosa pela hérnia discal. Em decorrência disso, há isquemia e fenômenos que sensibilizam a membrana à dor.

Estudos demonstram que o limiar de sensibilização neuronal para uma raiz comprimida é cerca da metade do dos segmentos não comprimidos.

Quadro clínico

O quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia (em geral, após uma semana) e, finalmente, persistir como ciática pura. (VIALLE et al., 2010)

O que é importante enfatizar é que a história natural da dor ciática por hérnia de disco é de resolução acentuada dos sintomas em torno de quatro a seis semanas.

Por essa razão é que o tratamento inicial deve ser sempre conservador, explicando ao paciente que o processo tem um curso favorável. (VIALLE et al., 2010)

Diagnóstico por imagem

A radiografia é um dos métodos de diagnóstico. Pode ser rotineira e de baixo custo, deve fazer parte da avaliação por imagem, embora o quadro clinico possa ser claro e sugestivo de hérnia de disco lombar.

O exame ortostático e o dinâmico em flexão e extensão são complementações importantes para análise mais completa da coluna.

Tudo sobre os Tratamentos

O tratamento conservador da hérnia de disco lombar é uma condição que apresenta natureza benigna.

Os que mais se beneficiam com o tratamento conservador são os pacientes com hérnias sequestradas, jovens, com leve déficit neurológico, hérnias pequenas e pouca degeneração discal

Importante levam em consideração que a crise de ciática pode ser tão severa a ponto de incapacitar o paciente. Nesse momento, o tratamento deve reduzir gradativamente a dor e aumentar a atividade física, evitando o repouso absoluto.

Quanto a minha dica aos medicamentos, os AINES são os que mais devem ser utilizados. Exatamente por atender às necessidades da fisiopatologia – basicamente inflamatória – ficando os analgésicos puros como terapia adicional.

Lembrando que, como já dissemos, a dor ciática é caracterizada por um rápido alívio da sintomatologia num tempo médio de 4 a 6 semanas. E a recorrência é aproximadamente de 5 a 10%, sem importar o tratamento instaurado.

Porém vamos entender mais sobre os tratamentos para escolher o mais adequado para cada paciente.

Tratamento Conservador

Fisioterapia

O tratamento conservador inclui fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos.

A estimulação elétrica nas suas formas mais variadas (TENS) não apresenta nenhuma evidência que justifique sua utilização. Os estudos publicados mostram que não há fundamentos importantes estabelecendo o seu valor (VIALLE et al., 2010).

Método Pilates

O Pilates pode ser efetivo nas dores causadas pela hérnia de disco lombar. Isso porque os exercícios geram maior afastamento entre as vértebras, graças a movimentos de alongamento craniocaudal.

A técnica estimula ainda a correção da postura. Os benefícios são adquiridos através da essência do Método, que promove a estabilização da hérnia de disco (BASILIO., et al 2006)

O Método se fundamenta, entre outros, nas forças centrais do corpo – Power House – que inclui o complexo lombo-pélvico. Ou seja, esses grupos musculares centrais vão absorver grande parte do impacto, estabilizando, sobretudo as articulações da coluna e quadril.

Contudo, pode restabelecer os espaços intervertebrais através do fortalecimento dos grupos musculares enfraquecidos e alongamento dos músculos encurtados. Resultando em uma maior proteção dos discos intervertebrais e alinhamento da postura adequada (BASILIO et al., 2006)

Tratamento cirúrgico

Segundo Vialle (2010), o objeto do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas nervosas. As indicações do tratamento cirúrgico podem ser:

• Absolutas: Síndrome de cauda equina ou paresia importante.
• Relativas: Ciática que não responde ao tratamento conservador pelo menos por seis semanas. Déficit motor maior que grau 3 e ciática por mais de seis semanas ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal.

Avaliação Fisioterapêutica

Vamos ao passo a passo de como realizar uma avaliação fisioterapêutica completa. Confira

Usar as informações colhidas da história do paciente e na avaliação física.

1. Eliminar Red Flags: Características, sinais e sintomas no paciente com dor lombar que indica uma doença subjacente grave.
2. Identificar Yellow Flags: Sinais e sintomas biopsicossociais no paciente com lombalgia.

Principais Bandeiras Vermelhas-  Red Flags

• 20 – 50 anos com história de trauma ou 70 anos com história recente de câncer
• Febre, calafrios, ferida próxima a coluna, ITU ou infecção de pele recentes
• Trauma moderada a grave
• Dor a noite ou ao deitar
• Déficit motor ou sensitivo progressivo
• Anestesia em sela, ciatalgia bilateral, fraqueza nas pernas, retenção urinária, incontinência fecal
• Perda de peso sem explicação
• História de câncer ou suspeita de câncer
• História de Osteoporose
• Imunossupressão
• Uso crônico de corticoide
• Uso de fármaco intravenoso
• Abuso de substância psicoativa
• Falha terapêutica após 6 semanas de tratamento (piora ou manutenção do quadro)
• Diagnóstico Possível
• Infecção
• Síndrome de cauda equina
• Câncer
• Fratura

Fonte: Kinkade e Henschke e colaboradores

Principais Bandeiras Amarelas – Yellow Flags

• Isolamento social
• Crença que a dor e a manutenção da atividade são danosas
• Comportamento “ doentio” (insistência em ficar de repouso por longo período
• Tratamento prévio que não se adequa às melhores práticas
• Indícios de exagero na queixa e esperança de recompensa
• História de abuso de atestado médico
• Problemas no trabalho, insatisfação com o emprego

Fonte: Kendall e colaboradores

Sistema de Classificação Baseada no Tratamento

O critério de abordagem de classificação baseada no tratamento (TBC) envolve um processo de decisão clínica. (JEFFREY et al., 2011)

Pacientes com lombalgia são primeiramente avaliados para que sejam identificados sinais de sérias patologias (Red Flags). Ou a presença de alterações biopsicossociais (Yellow Flags).

Em seguida, informações de sua história e avaliação física devem ser utilizadas para encontrar a terapia mais adequada para a sua patologia de base.

Em resumo, é de extrema importância realizar a triagem adequada e identificar se o paciente pode realmente beneficiar-se com o Método Pilates. Além de saber quais exercícios são indicados e contraindicados para o paciente.

A avaliação e triagem se tornam tão importantes quanto o tratamento.

Exemplo: Na avaliação identificamos que o paciente apresenta dores na região lombar quando faz flexão da coluna. Sendo assim, no tratamento devemos introduzir exercícios de flexão aos poucos. Mesmo quando se trata de uma hérnia de disco lombar, pois estamos falando de sinais e sintomas do paciente.

Processo de triagem passo a passo para pacientes com lombalgia utilizando o Tratamento Baseado na Classificação

Fonte: Jeffrey e colaboradores

Estabilização Vertebral

A instabilidade vertebral é um achado em pacientes com lombalgia e utilizado para justificar os exercícios de estabilização para tratar e prevenir o procedimento cirúrgico.

Pesquisas recentes sobre a estabilidade da coluna lombar enfatizaram a morfologia e a função da musculatura do tronco.

Em indivíduos assintomáticos, alguns músculos do tronco (por exemplo, transverso do abdômen e multífido lombar) contraem-se em antecipação do movimento das extremidades. Esse comportamento Feed Forward é perturbado em indivíduos com lombalgia, com atraso na contração do transverso do abdômen e ativação do músculo multífido lombar.

O exercício de estabilização pode normalizar o tempo de ativação do músculo do tronco.  Além disso, a melhora da função muscular do tronco após um programa de exercícios de estabilização está associada a melhores resultados clínicos.

Pesquisas que examinam a eficácia de programas de exercícios de estabilização para pacientes com lombalgia têm fornecido resultados conflitantes.

Desta forma, há muito debate sobre o método mais eficaz de exercício para a lombalgia. Um método enfatiza a importância do treinamento de músculos específicos, como o transverso abdominal e o multifidus lombar (Método Pilates), enquanto outros métodos enfatizam a restauração geral da força e resistência dos músculos do tronco.

Embasamento teórico

Paul Hogdes, em seus estudos, identificou que os músculos profundos com origem e inserção pequena tem uma vantagem anatômica de estabilizar a coluna vertebral.

Portanto, verificou que em pacientes com dor, esses músculos estabilizadores contraiam em atraso em relação aos músculos dinâmicos. Esses músculos superficiais (dinâmicos) anatomicamente como apresentam grande alavanca, entravam em contração como espasmo muscular protetor.

Segundo Paul Hogdes, o mito de que a estabilidade do core é igual a uma coluna rígida precisa ser corrigida para um melhor cuidado destes pacientes. E muitas pessoas acreditam erroneamente que a fraqueza do core leva a dor na coluna.  Na verdade, essa musculatura está apenas em atraso para contração muscular.

No entanto, Sullivan relata que anos de exercícios de fortalecimento do core podem piorar a dor da coluna do paciente. Pacientes com dores na coluna já são muito rígidos, sua musculatura tenciona em resposta a dor, e o fortalecimento do CORE pode ser contra produtivo. (SULLIVAN, 2011)

Adicionalmente, a prática clínica de cuidado primário tem sido baseada em modelos estruturais e biomecânicos simplistas da lombalgia e dor sacro-ilíaca a qual foca no diagnóstico estrutural de instabilidade pélvica e espinal.

Atualmente, há pouca evidência sobre esse tema, pesquisas e resultados de estudos que respaldam que a instabilidade lombo pélvica está relacionada com a lombalgia (SULLIVAN;, 2011)

Apesar desses achados, pacientes com desordens como a lombalgia não específica continuam sendo tratados com diagnósticos biomédicos através de prescrição de exercícios de estabilização, cintos pélvicos e até mesmo cirurgia de estabilização.

Esta abordagem, em algumas situações pode causar medo, reforça o movimento relacionado a dor e comportamento hipervigilante. (SULLIVAN., 2011)

Em contrapartida, para Hodges, está claro que o programa de exercícios de estabilidade do core pode variar dependendo se o objetivo terapêutico está no controle ou capacidade muscular do indivíduo. Na realidade, uma intervenção específica deve ser aplicada mediante a avaliação do paciente.

“Portanto, embasados nos diversos estudos realizados, acreditamos que devemos priorizar o equilíbrio da musculatura profunda estabilizadora através da sua vantagem anatômica, e superficial através do trabalho cognitivo, associativo e automático”. (HODGES, 2003)

Equilíbrio

• Músculos Profundos Estáticos
• Transverso do abdômen
• Assoalho pélvico
• Multífidos
• Músculos superficiais: Dinâmicos
• Obliquo externo
• Eretores espinais
• Reto do abdômen

Princípios do Aprendizado Motor

Cognitivo: Isolar músculos estabilizadores

Associativo: Manter a ativação + exercícios em cadeia fechada

Automático: Exercícios em Cadeia aberta + automatismo dos músculos locais + adição de cargas

Dicas Importantes

• Início das aulas SEMPRE com Estabilização Segmentar Vertebral (ESV) estática e dinâmica básica, em caso de instabilidade e ou falta de controle motor;
• Evolução de acordo com o seu QUADRO CLÍNICO;
• SEMPRE respeitar a sintomatologia do paciente;
• Estimular a contração dos músculos estabilizadores em TODOS os movimentos, principalmente nas primeiras sessões;
• Preservar a curvatura fisiológica da coluna, trabalhando mobilidade e amplitude de movimento (ADM).

Direcionamento para montagem da aula

1. Estabilização Vertebral estática e dinâmica
2. Respiração (pompagem diafragmática)
3. Descendente ou Ascendente
4. Padrão Postural ou Cadeia Encurtada- Avaliação Postural
5. Relacionar exame físico, sinais e sintomas com a sua aula

Daremos exemplos de pacientes com determinados sinais e sintomas e exercícios que podem ser realizados.  Lembramos que a avaliação é sempre necessária e a conduta terapêutica deve ser específica para cada paciente.

Paciente 1

• Apresenta dor localizada ou em faixa
• Dor em repouso
• Irradiação para glúteo e membro inferior
• Pouca mobilidade articular
• Pouca coordenação

Exercícios Paciente 1

• Estabilização segmentar (ativação do core)
• Primeiro ensinar a contração dos músculos estabilizadores isoladamente (Cognitivo)
• Contração do transverso do abdômen
• Posicionar os polegares acima das espinhas ilíacas antero-superiores(EIAS)
• Comando verbal: Inspira, expira, prenda a respiração e coloque o umbigo para dentro

Contração dos Multífidos

Posicionar o polegar e o indicador nos processos transversos da vértebra lombar.

Comando verbal: Inspira, expira, prenda a respiração e tenha intenção de anteverter a pelve, apenas a intenção (não pode movimentar a lombar e quadril).

Contração do Períneo

Paciente em decúbito dorsal, joelhos unidos e pés afastados.

Comando verbal: Inspira, expira, prenda a respiração e tente segurar o xixi.

Contração dos três músculos estabilizadores ao mesmo tempo (multífidos, transverso do abdômen e períneo)

Comando verbal: Inspira, expira, prenda e respiração segure o xixi, umbigo para dentro e anteversão pélvica.  Repetir a contração em decúbito dorsal, decúbito lateral e decúbito ventral.

Evolução da estabilização lombar (Associativo)

Ativação do Power House associada a contração isométrica de membros inferiores.

Ponte

Exercícios de membros superiores associados a ativação do Power House – Resistência leve

Trabalho de Mobilidade

Mobilização da coluna lombar em rotação- Side Twist sitting

One Leg Circle

Transferência de Peso- Foot Press on Long Box

Contraindicações relativas

• Todos os alongamentos ativos
• Flexão lateral e rotação da coluna com e sem carga
• Isometria abdominal (One arm push hand on floor, The hundred)
• Fortalecimento de membros superiores sem apoio do tronco (Back Rowing Preps, Triceps Press Standing)
• Fortalecimento de membros inferiores (Backward Step Down, Foward Step up)

Paciente 2

Irradiação, instabilidade ou Rigidez

• Repetir e evoluir os exercícios anteriores
• Repetir os exercícios de mobilidade

Iniciar movimentos associados de membros superiores e inferiores.

Fortalecimento de membros superiores em decúbito dorsal, sentado e em pé.

Exercícios uni e bilaterais (Lower & Lift Standing Shoulder Bridge)

Alongamento de Adutor no Reformer

Fortalecimento de membros inferiores no Reformer (Footwork)

Elevação do tronco (Bola, mola) (Roll up , Teaser Prep)

 Contraindicações Relativas

• Alongamentos de membros inferiores, piriforme- Barril, Reformer e sentado;
• Alongamento de Cadeia posterior (single Thing strech, Cat standing)
• Alongamentos em flexão lateral da coluna (Mermaid Chair, Mermaid Kneeling)
• Flexão excessiva da coluna (Stomach Massage, Cat Standing Front)

Paciente 3

Dor, instabilidade ou Rigidez

• Alongamento de adutor
• Afastamento ântero posterior
• Alongamento de Piriforme
• Cadeia lateral (avaliar se vai focar em ativação de abdômen e estabilização segmentar vertebral)
• Fortalecimento de membros superiores (decúbito dorsal, sentado, em pé)
• Fortalecimento de membros inferiores (decúbito dorsal, lateral, sentado e em pé)
• Fortalecimento de membros inferiores e superiores associados
• Isometria abdominalem quatro apoios no plano inclinado
• Isometria abdominal em 6 apoios no plano horizontal

Contraindicações Relativas Lombar

Se apresentar alguma tensão neural:

• Alongamento da cadeia posterior com flexão ou extensão de joelhos
• Alongamento de cadeia lateral em pé
• Alongamento de cadeira anterior sentado ou em pé

Se apresentar musculatura em espasmo protetora:

• Isometria abdominal de 4 apoios (pranchas)

Se ainda apresentar instabilidade

• Círculo de pernas com em extensão de joelhos (Leg Circle)

Paciente 4

Ausência de dor/irradiação, instabilidade ou rigidez

Progressão correta – todos os cuidados dependerão do resultado da avaliação:

• Teve dor localizada/irradiada?
• Padrão flexor/extensor
• Bolar um programa que compartilhe a ideia da avaliação

Por fim…

Espero que esse texto ajude você com seus próximos pacientes de hérnia de disco lombar!

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