Falaremos de uma síndrome neuromuscular, que acomete o músculo piriforme comprimindo o nervo ciático, conhecida como a Síndrome do Piriforme.

Esse músculo tem sua origem no sacro na região de S2-S4 e sua inserção no trocânter maior do fêmur. Sua função é fazer rotação externa ou lateral do quadril.

O nervo ciático é o maior nervo do corpo humano, faz parte do plexo sacral, que vai de L4-S3, vem pelo quadril, desce posterior a coxa e posterior ao joelho, até chegar ao hálux. É pelo nervo ciático que passam a grande maioria dos estímulos motores e sensitivos dos membros inferiores.

O que é a síndrome do piriforme?

É dita como uma dor aguda por compressão nervosa, localizada na região glútea, unilateral e que pode irradiar para região posterior da coxa, podendo chegar até o pé. Ou seja, seguindo todo o trajeto do nervo ciático, ocasionando muita dor nesta região.

Pode apresentar ainda, déficit motor e/ou sensitivo em alguns casos, onde a pessoa pode começar a claudicar e referir formigamento no trajeto do nervo ciático.

Esta dor é muitas vezes confundida com crises de dor de hérnia de disco lombar, já que em ambas os sintomas são muito parecidos, pois nas duas o nervo acometido pode ser o mesmo.

Sendo assim precisamos fazer uma anamnese e um exame clínico bem apurado na região do quadril para saber identificar se a dor se refere a Síndrome do Piriforme.

Esse agravo neuromuscular tem incidência até 6x maior em indivíduos do sexo feminino, entre 30-50 anos. Isto porque a biomecânica da pelve feminina é diferente da masculina.

Como identificar?

• Através da palpação da região glútea, no local do músculo piriforme, se há uma contratura muscular, um ponto gatilho de dor miofascial;
• Existem alguns testes físicos provocativos que podem auxiliar na identificação da síndrome do piriforme, são alguns testes que se baseiam na biomecânica do movimento para isolar as estruturas que estejam lesadas, dentre esses, podemos citar:
• Teste de Lasègue, onde o membro inferior afetado é colocado em leve flexão de quadril e gira a perna para fora e ponta do pé para dentro, alongando assim o do músculo piriforme e o indivíduo refere muita dor;
• Teste de FAIR, onde o membro afetado é colocado em flexão de quadril, adução e rotação interna, e o indivíduo refere muita dor.

Mas caso o seu paciente tenha em mãos ou tenha acesso à exames mais técnicos, e minuciosos para lhe oferecer um melhor detalhamento de sua condição, você poderá detectar quaisquer outras alterações na região, como por exemplo:

Exames de imagem

1. Tomografia Computadorizada da Região Lombar e Quadril
2. Ultrassonografia – da Região Glútea
3. Ressonância Magnética – da região lombar e quadril;
4. ENMG (eletroneuromiografia) – que pode mostrar alterações funcionais pertinentes a esta síndrome. É importante que a ENMG seja feita com o quadril afetado em flexão, rotação interna e adução, pois assim provocar uma irritação neurológica.
5. O indivíduo refere dor ao sentar, deitar e em pé por mais de 15 minutos
6. Dor que irradia na região da coxa
7. Dor tende a melhorar quando anda e tende piorar quando fica parado
8. Refere Dor Pélvica ou na Virilha
9. Dor durante o ato sexual – em mulheres
10. Dor ao Evacuar

Principais causas da síndrome do piriforme

Traumática: pode ser por queda (quando a pessoa cai sentada, por exemplo) ou ainda se a pessoa encostar a região glútea, em objetos pontiagudos (ex. ponta de mesa, de cadeira).

Hábitos: como sentar com a carteira no bolso, ou sentar-se de lado com as pernas cruzadas durante muito tempo.

Variação Anatômica entre o músculo piriforme e o nervo ciático:

É um fenômeno raro, mas possível. Sabe-se que em aproximadamente 90% dos indivíduos o nervo ciático passa por baixo do músculo piriforme, mas em alguns indivíduos (10% das pessoas) ele pode passar por cima ou entre as fibras musculares do piriforme.

Ponto-Gatilho Miofascial: podem estar ativos ou inativos.

Quando ativo é sempre muito doloroso ao toque, ocasionando perda da força muscular e também de amplitude de movimento.

Quando inativo, não dói aos movimentos do dia-a-dia, porém à palpação se torna dolorido, e ele pode ser ativado quando o músculo for lesionado, fadigado ou estirado, este também é conhecido pelo nome de “tender point”.

Quando estimulamos um ponto-gatilho, ocorrem dores referidas, que podem se espalhar para outra parte do corpo, ficando dolorida por segundos, horas ou dias, porém esta estimulação é feita para dissolver o ponto-gatilho e melhorar a dor na região acometida.

Atividades Físicas em Excesso: séries de exercícios para o glúteos, corridas, agachamentos, subir e descer escadas, andar ou correr em terrenos irregulares.

Gestação: por causa do alargamento pélvico e da inclinação pélvica para acomodar melhor o bebê, o músculo piriforme pode ser comprimido e ocasionar a síndrome.

Dores nas Costas: em alguns casos que o indivíduo apresenta problemas estruturais ou dinâmicos na coluna vertebral, isso pode interferir na relação entre o músculo piriforme e o nervo ciático. (exemplos: contratura do quadrado lombar, hérnia de disco lombar)

Todas essas formas causam um desequilíbrio na musculatura do piriforme, podendo ocasionar um aumento do ventre muscular, inflamação na região, contratura da musculatura e por fim uma compressão no nervo ciático.

Tipos de tratamento para a síndrome do piriforme

Inicialmente é medicamentoso, com associação da fisioterapia:

• Eletroterapia – TENS, US, Laser
• Gelo, um pacote de gelo que será levemente comprimido por uma toalha, por 20 minutos
• Cinesioterapia – alongamentos, flexões, aduções e exercícios de rotação, quando a dor e a inflamação estiver sanada ai pode-se começar o fortalecimento muscular).
• Acupuntura e Massagem.

O Tratamento cirúrgico é raríssimo para este tipo de síndrome e quando é utilizado este recurso é feito através do procedimento de tenotomia do músculo piriforme e o indivíduo, com ajuda da fisioterapia, consegue retornar as atividades normais em aproximadamente 2 meses.

Uma vez que as causas do síndrome do piriforme podem ser multifatoriais, e o desequilíbrio muscular pode estar envolvido no desencadeamento dessa, o método Pilates tem sido recomendado como uma ferramenta de auxílio, tendo em vista que uma de suas finalidades é amenizar discrepâncias existentes dentro das cadeias musculares.

Pilates para a síndrome do piriforme

O Pilates vem para auxiliar tanto o tratamento para esta síndrome, como também, para prevenir.

No que diz respeito a prevenção, é necessário fazer um programa de exercícios que contenham alongamentos dos músculos rotadores internos e externos do quadril e dos glúteos e também exercícios de mobilização do quadril e membros inferiores.

Agora o Pilates para auxiliar no tratamento da síndrome, vem no sentido de reabilitar o indivíduo tanto para as atividades de vida diária, como nos esportes, caso o seu paciente pratique algum exercício.

O objetivo da utilização do método em ações terapêuticas é para que aquele que está sendo acometido com a síndrome do piriforme faça tudo de forma a não sentir mais dor na região acometida.

Para que isso aconteça é necessário fazer exercícios de fortalecimento e flexibilidade dos membros inferiores, bem como exercícios de transferências e descargas de pesos e propriocepção de membros inferiores.

Exercícios de Pilates para a síndrome do piriforme

Há uma gama de exercícios de Pilates, sempre associando fortalecimento e alongamento da musculatura, junto com correção postural e respiração.

A postura é definida por um musculatura abdominal bem forte e bem trabalhada, onde todos os exercícios devem ativar o Power House que é composto por 4 músculos: Períneo,Transverso do abdômen, Diafragma e Multifídios.

Para que o aluno consiga entender como ele deve ativar estes músculos, devemos dar o comando individual de cada músculo depois todos juntos, através do seguinte comando – inspira, expira contraindo as musculaturas da seguinte forma:

“Segura o xixi”, contrai o músculo do períneo elevando ele no sentido do umbigo, fecha as costelas e empurra o estômago para baixo e “empina o bumbum”, elevando o glúteo, sem mexer a articulação do quadril.

Sendo assim, em todos os exercícios, além de fazer o movimento pedido para um determinado grupo muscular, ou global, terá sempre que ativar o powerhouse em conjunto com o movimento.

Os exercícios são realizados com poucas repetições, geralmente 10 repetições, podendo priorizar um grupo muscular ou exercícios globais.

A aula pode ser realizada no solo, com ajuda ou não de acessórios como bola suíça, faixas elásticas, círculo mágico, rolo, etc… ou ainda com aparelhos específicos como o “Cadillac”, ‘’“Reformer”, “Ladder Barrel”, “Chair” e “Wall Unit”.

1) Alongamento do piriforme na Chair

2) Alongamento de glúteos, piriforme e quadríceps na Wall Unit

3) Alongamento com utilização da meia lua

4) Fortalecimento de glúteos e musculatura extensora de quadril

5) Exercício para o Core e rotadores internos e externos, abdutores e adutores de quadril

6) Exercício para musculatura anterior e posterior, lateral da perna e musculatura do tronco

Restrições de exercícios para pacientes

Como já foi descrito, nas fases mais agudas ou iniciais dessa síndrome, a indicação mais prevalente entre os especialistas é a suspensão e/ou redução significativa das atividades que podem ocasionar dores no paciente, como correr ou pedalar.

A intervenção fisioterapêutica ocorrerá logo na fase inicial, através da eletroterapia e gelo, neste momento deve-se restringir a cinesioterapia, que poderá ser realizada em um período mais a frente.

Se o problema for ficar muito tempo sentado na mesma posição trabalhando ou dirigindo, então será necessário que a cada 20 ou 30 minutos o paciente levante, ande e alongue.

Exercícios de fortalecimento e carga na região glútea estarão fora durante o período de dor e inflamação, pois se forem realizados, atrapalharão a melhora e ocasionarão mais dor e mais inflamação.

A terapia medicamentosa será de acordo com as prescrições e recomendações médicas.

Cuidados durante o tratamento da síndrome do piriforme

Como foi dito anteriormente, as causas da síndrome do Piriforme são multifatoriais, e você precisa obter o maior número de informações do seu paciente principalmente no que se refere às questões que o levaram a desencadear a síndrome.

E caso algumas dessas desses fatores tenham fortes correlações com a intervenção fisioterapêutica, como por exemplo: a manutenção de estabilidade da região do quadril, o “policiamento” e consciência corporal durante as movimentações da articulação coxofemoral, a prática de alongamento e etc. melhor. A contribuição na reabilitação de seu paciente estará no rumo certo.

O principal objetivo da reabilitação é fazer com que o paciente retorne ao seu esporte ou a sua atividade o mais breve possível e o mais seguramente possível. Entretanto, o maior desafio é fazer com que ele leve esses princípios colocados nas sessões para o seu dia-a-dia.

Dependendo do estilo de vida e ocupação desse paciente, os movimentos que envolvam rotações do quadril e/ou movimentos repetitivos da articulação talvez não possam ser necessariamente evitados.

Mas deixe-o consciente de que tais atividades devem ser feitas com cautela, como trata-se de um grupo muscular por onde passa o nervo ciático, a dor ocasionada por algum “excesso” pode protelar todo o processo mais do que o previsto.

O maior cuidado que se deve tomar é o de não voltar precocemente as atividades ou esporte, pois isso pode agravar a lesão e levar a um dano permanente.

Alguns conselhos como: para as pessoas que passam muito tempo sentadas, se levantarem e caminharem um pouco quando surgir uma oportunidade é uma forma de intervenção indireta e que pode ajudar o dia-a-dia do paciente. Isso dependerá de dois fatores: o comprometimento desse paciente e suas ações didáticas e educadoras.

Não existe um tempo definido para o paciente se recuperar as lesão, pois cada um tem uma causa pré definida e cada paciente se recupera no seu tempo. Temos que seguir um protocolo de tratamento, respeitando o limite de cada paciente e sua lesão.

Então, devemos sempre seguir a seguinte ordem: parar as atividades ou esporte que ocasione a dor, fazer uso de medicamento prescrito pelo médico, fisioterapia para recuperar e reabilitar o paciente.

Quando o Paciente pode voltar às Atividades Físicas?

Quando em comparação com a perna não afetada o paciente já puder ter total alcance de movimentos e força da perna afetada; correr em linha reta, sem que ocorra dor ou claudicação; fizer viradas bruscas à 45° e à 90° e não sentir dor; correr desenhando “8”e não sentir dor; pular em uma perna só e não sentir dor.

Conclusão

Através de um estudo profundo sobre o tratamento da síndrome do piriforme, pudemos averiguar que esta é uma síndrome que acarreta muita dor, localizada da região glútea, que pinça o nervo ciático, ocasionando muitas vezes uma dor irradiada em todo o trajeto do nervo ciático.

Ela afeta mais mulheres do que homens e é ocasionado déficit motor e/ou sensitivo, no trajeto do nervo ciático e isso pode confundir com outras patologias.

Portanto se faz necessário uma anamnese, um exame físico completo da região afetada e se possível exames de imagens para se que se possa ter um diagnóstico preciso e um tratamento adequado para este tipo de síndrome, já que as causas são multifatoriais.

Sabe-se que todas as possíveis causas de síndrome do Piriforme ocasionam contratura da musculatura do piriforme, bem como aumento do volume muscular e um desequilíbrio entre os músculos da região do quadril.

Portanto devemos tratar de modo conservador primeiramente, através de tratamento medicamentoso, inibição e/ou diminuição da atividade física que pode estar gerando a dor, fisioterapia, esta tem um papel inicial e tardio no tratamento.

Inicialmente a fisioterapia é realizada através da eletroterapia, crioterapia e tardiamente a cinesioterapia.

Como há um desequilíbrio muscular gerado por todo este processo de compressão nervosa, uma ótima ferramenta para compor o tratamento é o Pilates, que vem para ajudar tanto no tratamento quanto na prevenção da síndrome do Piriforme.

Se analisarmos as funções e possibilidades do movimento, planos e eixos da região do quadril e como essas são utilizadas na rotina do paciente, o profissional que esta prescrevendo o tratamento e a reabilitação do portador da síndrome do piriforme, deverá levar estes fatos em questão, principalmente quando ele determinar: a intensidade, volume, amplitude de movimento, variações e número de exercícios designados para esse paciente em suas sessões.

Vimos também como sabemos que este paciente está de alta sem que ele possa sofrer um dano irreversível, através de uma série de movimentos prescritos no texto acima comparados com o membro não afetado.

Observamos que os exercícios de Pilates ajudam muito na recuperação e reabilitação do paciente, onde foram descritos como exercícios de alongamento do piriforme, alongamento de glúteo, alongamento de quadríceps, fortalecimento de glúteos e extensores de quadril.

Assim como exercícios para rotadores internos e externos de quadril e adutores e abdutores de quadril, exercício para musculatura posterior, anterior e lateral da perna e também se inclui a musculatura do tronco para manter o equilíbrio e a utilização do famoso powerhouse, durante todos os movimentos, ajudando a fortalecer os músculos da grande “caixa de força”, equilibrando todo o corpo e o prevenindo de lesões na coluna vertebral.

Foi descrito algumas restrições que os pacientes e os profissionais envolvidos devem observar com muito cuidado, como, o que utilizar na fase aguda e na fase avançada da lesão, o que o paciente deve fazer em seu serviço ou atividade física em questão, para não ter dor e quando ele deve retornar as suas atividades diárias sem que ele se lesione novamente.

O trabalho descrito acima pode nos mostrar o que é, como é, quais causas e consequências, qual o tratamento, o que esperar do tratamento, quais restrições e quais cuidados devemos tomar com um paciente com síndrome do Piriforme.

E você? como você realiza o tratamento da síndrome do piriforme em seus alunos? Nos conte nos comentários!