O complexo articular do pé e do tornozelo é um arranjo musculoesquelético sofisticado, desenhado para facilitar várias funções com e sem sustentação do peso.

A entorse de tornozelo é provavelmente a lesão mais comum no universo da patologia musculoesquelética, que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais.

Estima-se que as lesões por inversão do tornozelo ocorram à razão de 1 para cada 10 mil pessoas por dia.

Isso é compatível com cerca de 27 mil entorses do tornozelo que ocorrem diariamente.

Nesse texto vamos procurar entender melhor quais as consequências de uma entorse de tornozelo e como o Método Pilates pode contribuir para a reabilitação.

O que é uma Entorse de Tornozelo?

A entorse é um movimento brusco, violento e rápido. Acontece com estiramento ou com ruptura dos ligamentos de uma articulação. Ela pode acometer a articulação e levar a complicações, com vários graus de limitação funcional.

Esta é uma tensão não controlada do pé que provoca o estiramento ou ruptura de: cápsula, tendões e vasos sanguíneos. Em casos mais graves também pode lesionar os músculos e os nervos

Na verdade, os ligamentos são constituídos de tecidos conjuntivos fibrosos esbranquiçados (devido a presença de colágeno), os quais possuem a função de unir dois ou mais ossos estabilizando e protegendo as articulações do corpo. Isso acontece para evitar o deslocamento dos ossos, agindo como amortecedores. Além disso, os ligamentos transmitem informações para medula e para o cérebro.

Devido ao fato de serem resistentes e pouco elásticos é mais provável que uma entorse de tornozelo provoque a fratura do maléolo lateral, ou seja o ligamento permanece intacto, mas o impacto violento quebra o osso causando a fratura.

A estabilização da parte lateral do tornozelo é dada por um mecanismo contensor dos ligamentos talo-fibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço distal da fíbula.

Normalmente o mecanismo de lesão acontece em inversão do pé associado a flexão plantar do tornozelo (85%) numa intensidade além do normal, que acontece quando se pisa em um degrau; terrenos ou plataformas irregulares, calçados instáveis (exemplo, uso de salto alto) ou até mesmo associado com queda de própria altura.

Tipos de Entorse de Tornozelo

A entorse de tornozelo do tipo eversão dos ligamentos deltóide e medial constituem cerca de 5% das entorses de tornozelo, e as lesões nas sindesmoses respondem pelos 10% restantes.

Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para a do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma.

A lesão do ligamento talo-fibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo^.

A entorse de tornozelo inversão acontece pelo fato de a cápsula articular e os ligamentos serem mais resistentes na face medial do tornozelo.

As de ligamento lateral também são mais comuns do que as de ligamento medial por duas razões principais:

• O maléolo lateral projeta-se mais distalmente que o maléolo medial, produzindo menos obstrução óssea à inversão do que à eversão.
• O ligamento deltoide é muito mais forte que os laterais.

O pé, deve ser capaz de se adaptar para absorver forças e se acomodar em superfícies irregulares.

Também deve conseguir se tornar uma alavanca estrutural rígida para fazer a propulsão do corpo à frente durante a caminhada e a corrida.

Nesse sentido, tanto o pé como o tornozelo, exercem uma função primordial na locomoção, e qualquer lesão que acomete essas estruturas pode limitar a mobilidade.

Entenda o pé e suas estruturas

Os ossos, ligamentos, e os músculos do tornozelo e do pé são projetados para promover estabilização desse complexo bem como a mobilidade das estruturas distais do membro inferior.

• Estrutura óssea:

Num total de 26 ossos e numerosas articulações, o tornozelo e pé fornecem uma base de suporte para o corpo ereto e criam adaptações para terrenos irregulares além de absorverem impactos contínuos.

• Estrutura articular:

A região do tornozelo inclui as articulações tíbio-fibular distal, tíbio-talar e fibu-talar.

A articulação é sustentada pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior, e pelo ligamento tibiofibular interósseo.

A articulação do tornozelo sustenta maior carga por área do que qualquer articulação do corpo, podendo inclusive sofrer grandes stress articular quando corremos ou saltamos.

• Estrutura ligamentar:

Constituídos por 3 ligamentos: Talo-fibular anterior e posterior, e ligamento calcâneo-fibular que reforçam a cápsula articular lateralmente; O ligamento Deltóide contribui para a estabilidade medial; A estabilidade dinâmica é fornecida para o tornozelo lateral e para a força dos tendões fibular longo e curto.

• Estrutura muscular:

Os músculos: Tibial anterior, Fibular e extensor logo dos dedos são os principais músculos que realizam a dorsiflexão do pé; O Extensor longo do hálux entra como auxilio; A flexão plantar se dá pelas duas cabeças do potente músculo biarticular gastrocnêmio e o sóleo.

Como classificar a entorse de tornozelo?  

Primeiramente, a classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em três tipos:

• Grau 1 – De pouca gravidade, acomete somente o estiramento ligamentar. Promove uma mínima incapacidade funcional. Pode haver alguma dor, e/ou inchaço
• Grau 2 – De moderada gravidade, acontece uma ruptura parcial dos ligamentos causando a instabilidade articular. Acompanha dor, edema e rigidez articular. Normalmente há dificuldade da marcha com o apoio no calcanhar e nos artelhos.
• Grau 3 – De severa gravidade, acontece uma ruptura total do ligamento e grande instabilidade articular (falta de “firmeza” ao andar). Incapacidade funcional, com perda de ADM (amplitude de movimento) e perda completa de sustentar o peso. Outras características desse grau é a hipersensibilidade na palpação e dor evidente.

Importante lembrar que em todos os casos o paciente deve ter certo período de repouso, com uso de gelo e compressas.

Isso porque após procurar intervenção imediata, o médico aplicará testes ortopédicos para saber a classificação da entorse e melhor propedêutica. Quanto mais grave a lesão, mais evidente ficam os sinais.

A associação destes sintomas com o teste de gaveta anterior positivo, permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos.

São necessários exames complementares?

A necessidade de exames complementares para a entorse de tornozelo baseia se na suspeita de fraturas associadas, o que aumenta mais a gravidade da lesão.

Foi criado um consenso (Ottawa) para evitar usos exagerados de radiografias. O que se faz, é a uma palpação especifica em pontos ósseos do pé, afim de positivar o uso de raios-x ou na impossibilidade de apoio de marcha (de pelo menos 4 passos).

A RM (ressonância magnética) pode ser indicada nos casos onde a dor persiste por pelo menos 3 meses, a partir da lesão inicial.

O objetivo desse exame, será em identificar lesões diversas associadas, como por exemplo: uma lesão osteocondralou ligamentar.

Fatores de risco

Existem vários fatores que são considerados como risco para uma entorse, mas os mais importantes são as alterações anatômicas predisponentes:

• Assimetria dos membros inferiores
• Frouxidão ligamentar
• Calcâneo varo
• Antepé valgo
• Pé equino
• História pregressa de entorses

O paciente também pode ter sofrido a lesão durante a prática de esportes que causam maiores riscos (futebol, voleibol, corrida, ginástica artística, dentre outros).

O tratamento da Entorse de Tornozelo

Inicialmente devemos fazer uma nova anamnese do paciente para discernir a melhor conduta. O tratamento de uma entorse numa fase inicial (até 48h a 72h após a lesão), e desde que não haja luxação e fratura associada, consiste em controlar os sinais inflamatórios através de:

Repouso

Oriente o aluno, o primeiro passo para a recuperação é não sair caminhando ou ficar muito tempo em pé, movimentar o mínimo a articulação.

É importante ressaltar ao paciente: andar pode significar um agravamento da lesão.

Crioterapia

Nesse procedimento, aplicamos gelo no local da lesão, colocando uma toalha fina e úmida entre o gelo e pele.

Vale lembrar que o gelo tem efeito em melhorar a ADM, diminuir a dor, permitir a mobilização precoce e evitar agravamento do edema. Estudos indicam que utilizar a técnica por mais ou menos de 20 minutos não é benéfico.

A toalha é importante para não deixar o gelo entrar em contato direto com a pele. Uma vez aplicado, espere pelo menos por 40 minutos para fazer uma nova intervenção com o gelo.

Elevação

Nesse método colocamos vários travesseiros no pé para que a perna fique um pouco acima do nível do seu coração. Essa posição ajudará a reduzir o inchaço.

Os objetivos do tratamento são:

• Diminuição do quadro álgico e edema;
• Ausência de instabilidade articular;
• E retorno as AVD’s (atividade de vida diária)

De acordo com a literatura, o uso de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais mostraram diminuição de edema e dor, em conjunto com uma melhora mais rápida da função articular.

Depois de aproximadamente 15 dias, existe uma melhora dos sintomas. Nessa fase a fisioterapia é essencial. Durante a sessão fisioterapêutica podemos usar ultra som, eletroestimulação (TENS), laser e a crioterapia.

Lesão moderada

O tratamento nesta lesão consiste em também fazer repouso por pelo menos 3 dias, aplicando gelo local, elevação do pé acometido e proteção da articulação.

Essa proteção pode ser com uma atadura gessada e/ou botas imobilizadoras.

O importante aqui é manter o mínimo de movimento possível para descansar a articulação, para que internamente as células de inflamação e cicatrização possam agir adequadamente.

Numa lesão mais severa, o uso de enfaixamento não tem bons resultados quando comparados com imobilizações do tipo rígidas (gesso) ou semi rígidas (botas ortopédicas).

Lesão Grave

Nesse tipo de lesão o mais importante é uma avaliação individualizada para saber qual é a melhor abordagem.

Após a cirurgia, a reabilitação é muito necessária. O intuito nesse caso, é movimentação ativa e/ou ativa assistida, dentro da amplitude de movimento. Não é interessante na fase inicial trabalhar com resistência.

Medidas pós-operatória são de extrema importância como: Controlar dor, edema, e verificar a situação da cicatriz para que não haja acumulo de colágeno levando a aderência. Essa aderência pode levar a uma perda de ADM.

Podem haver complicações da entorse de tornozelo?

Muitos pacientes permanecem com quadro álgico e instabilidade num período de aproximadamente 6 meses pós tratamento da lesão ligamentar aguda. Ou também apresentam entorses novamente.

Alguns alunos costumam dizer que estão com pouca confiança no pé lesionado. Em todos os casos devemos se preocupar com trabalho proprioceptivo, afim de melhorar a resposta neural.

Esses estímulos vão causar uma boa resposta de controle do movimento e evitar futuras lesões. A falta de um trabalho de propriocepção faz com que o indivíduo tenha entorses frequentes.

Tempo de tratamento

O tempo de tratamento será de acordo com a resposta de cada indivíduo.Não existe um tempo fixo para o tratamento e nem protocolos de como se deve tratar.

Sabemos que o tratamento eficaz se faz com controle da inflamação, fortalecimento muscular, alongamento e propriocepção. O melhor tratamento preventivo para a entorse de tornozelo é adaptar o meio externo do indivíduo, como por exemplo:

• Tampar possíveis buracos na calçada onde se passa frequentemente;
• Trocar de sapatos escorregadios

Usar imobilizadores do tipo semi rígidos reduz em até 47% a incidência de entorse de tornozelo em atletas praticantes de modalidade esportiva de alto risco.

Este valor é ainda maior naqueles que já tiveram uma lesão ligamentar prévia.

Tratamento Fisioterapêutico X Pilates

Ambos os tratamentos são eficazes para entorse de tornozelo.

Eu, como fisioterapeuta e mentor da Espaço Vida, já reabilitei vários pacientes, tanto no método de fisioterapia clássica, quanto com o método Pilates. São duas formas diferenciadas.

Então, qual é o diferencial de cada um para a reabilitação de entorse de tornozelo? Bom, vou responder isso de acordo com a minha experiência.

O método entra na fase mais avançada da reabilitação. Essa etapa é de extrema importância, porque é o momento dos exercícios de propriocepção.

Mas, antes de tudo, vamos entender um pouco sobre essas fases e o que se espera em cada tempo. Vale lembrar que essas diretrizes são o que se espera habitualmente, ou seja, podem variar.

Entorses de grau 1

Nas entorses de grau 1, após o período de 3 dias, o paciente já deve apresentar alguma melhora dos sintomas e da dor. Na dor, uso muito aquela escala de dor que varia de 0 a 10.

Pergunte o paciente quanto de 0 a 10, está a dor naquele momento, isso ajudará você a graduar e quantificar a dor.

É importante entrarmos com movimentação ativa do membro e darmos exercícios para a prática domiciliar. Lembre-se de olhar no edema, observe se ele diminui com o passar das sessões.

Entorses de grau 2 e 3

Nas entorses de graus 2 e 3, a fisioterapia é mais eficiente do que a imobilização. Claro que se o paciente apresentar grau 3 de lesão ele já foi cirurgicamente tratado, e depois da alta médica podemos iniciar a conduta.

Com 4 a 10 dias de lesão, estamos na fase proliferativa. Deve se usar o pé dentro de um limite confortável de dor, tem que ser algo tolerável. É importante ter uma descarga de peso, e a marcha pode ser com ajuda do terapeuta.

Sempre trabalho nessa fase a coordenação motora, se quiser, pode usar os tapes em seu paciente, assim que ele não estiver mais com edema.

Com 11 a 21 dias passamos para a fase de remodelação precoce. É agora que precisamos entrar com reforço muscular ativo, ou ativo assistido. O foco é trabalhar a estabilização dinâmica e coordenação motora. Nesse período o Método Pilates entra com força total!

O Pilates tem como objetivo conectar corpo e mente. Segundo Joseph Pilates os exercícios do método devem obedecer seis princípios: concentração, centralização, respiração, fluidez, precisão e controle.

Com esses princípios conseguimos vários benefícios na hora da reabilitação da entorse de tornozelo.

O Pilates na recuperação

Para voltar as AVD’s (atividades de vida diária) ou as atividades físicas, é preciso um bom fortalecimento muscular.

Não podemos esquecer que é importante agora trabalhar o equilíbrio. O ligamento precisa de estímulos para fazer uma boa estabilização articular.

Para tudo isso, o Pilates se apresenta com um grande aliado do profissional na hora de reabilitar a lesão.

É fundamental que se tenha a recuperação do movimento, restauração da força, do equilíbrio na região lesionada para que a lesão não piore e evolua para um estágio crônico. Devemos trabalhar em todas as fases de uma forma segura.

Sempre que trato um paciente que tenha a lesão por entorse de tornozelo, preocupo inicialmente em aliviar a dor. Uso recursos fisioterápicos para analgesia. Uma vez controlada a dor, começo com movimentação ativa e evoluo para exercícios com carga.

Exercícios de Pilates indicados para a Entorse de Tornozelo

No solo, ou MAT Pilates, gosto de usar o exercício da Ostra. Nesse exercício fortalecemos o glúteo médio.

Ele é de extrema importância para a entorse de tornozelo porque estabiliza a pelve. Além de ganharmos força na abdução e na rotação externa da coxa.

Também trabalho algumas variações para pegar diferentes fibras musculares.Como por exemplo, exercícios para fortalecimento do Tríceps Sural com a Overball.

Footwork

Outra dica bem legal na hora de reabilitar é a série do Pilates chamada FOOTWORK.

Essa série de exercícios trabalha muito a articulação talo-crural. Essa articulação é do tipo gínglima em dobradiça, ficando responsável pelos movimentos de dorsiflexão e flexão plantar.

Além disso o Footwork trabalha em posição deitada toda a musculatura da perna, isso auxilia na hora de prevenir novas entorses.Uma boa dica para essa série é trabalhar unilateralmente.

Certifique-se que o trabalho bilateral foi feito de forma correta e efetiva, pois estamos aumentando a complexidade do exercício.Depois de um Footwork bem trabalhado podemos entrar com exercícios de equilíbrio.

Side Splits

Uma boa opção é o exercício do Side Splits, também no Reformer.

Recomendo esse exercício, porque iremos trabalhar equilíbrio, junto com fortalecimento muscular.Este movimento pode ser feito de várias formas.

Primeiro, quanto a escolha de molas: se você colocar uma mola mais leve, entraremos num trabalho de fortalecimento dos músculos adutores de coxa. Se você usar uma mola mais forte entraremos num fortalecimento dos músculos abdutores de coxa.

Sugiro o trabalho nas duas opções.

A segunda forma, é usarmos acessórios para aumentar o trabalho de equilíbrio, como por exemplo: abrir uma banda elástica enquanto se abre as pernas. O objetivo é desconcentrar!

Quando isso acontece, ativamos mais os mecanismos de propriocepção. Outra dica, é pisar com a perna esquerda sobre uma almofada para simular um terreno mais macio e irregular.

Assim, vamos trabalhar a articulação subtalar, responsável em realizar movimentos de inversão e eversão do pé. O uso do Bozu, também trabalha o equilíbrio e fortalecimento dos ligamentos do pé. Com ele podemos evoluir para exercícios funcionais.

O importante na hora de reabilitar a entorse no Pilates, é trabalhar vários planos de movimento e estimular ao máximo os movimentos.Não podemos esquecer de focar muito nos movimentos funcionais, respeitando a individualidade de cada um.

Você pode introduzir movimentos que se assemelham a corridas, subidas de escadas e de caminhadas em superfícies irregulares. Relacionar com as competências necessárias durante as AVD’s.

Outras dicas

Em casos de atletas, a especificidade da modalidade pode ser transferida aos exercícios de base até a progressão mais avançada.

Sugira calçados mais adequados para seus pacientes, inclusive para a prática desportiva, inclusive o uso de palmilhas corretivas. Devemos passar um plano de exercícios domiciliares junto e após a reabilitação.

Pular corda por exemplo é uma boa forma de trabalharmos propriocepção, equilíbrio, fortalecimento ligamentar e articular também sempre dou suporte ao aluno que não consegue realizar adequadamente com segurança o exercício proposto.

Em caso de intolerância a reabilitação pode ser feita na água.

O Hidropilates e as entorses de tornozelo 

Conhecida como Water Pilates, Hidropilates, aquapilates ou simplesmente Pilates na água é a adequação dos princípios físicos da água com princípios corporais do método Pilates desenvolvido por Joseph Pilates.

O Pilates na água tem apresentado grandes benefícios para seus praticantes e de uso do fisioterapeuta, profissional de educação física ou instrutor de Pilates.

Os exercícios são executados de uma forma agradável e pode ser uma opção do tratamento da entorse de tornozelo.A propriocepção é muito importante.

Após uma lesão como uma entorse ou uma fratura não é suficiente recuperar a elasticidade e a força muscular nos membros inferiores, é necessário melhorar o equilíbrio e o controle postural estático e dinâmico para evitar uma recorrência.

A falta ou ausência de propriocepção também pode causar uma articulação de tornozelo instável. Uma vez que a dor passar, outros exercícios devem ser adicionados, como por exemplo os exercícios de agilidade.

Concluindo…

Independente das opções que o Pilates tem para reabilitar a entorse de tornozelo, é importante que o instrutor entenda o mecanismo da lesão e sua fisiopatologia para tratar de forma eficaz e segura.

Cada tratamento pode variar de acordo com o grau da lesão, o mais importante é antes de iniciar o tratamento realizar uma avaliação completa do aluno.

E não se esqueça que o objetivo de todo o processo de reabilitação é que se tenha a total recuperação do movimento, restauração da força e do equilíbrio na região lesionada para que a lesão não piore e evolua para um estágio crônico.

Gostou desse artigo? Não esqueça de comentar se tiver dúvidas e compartilhar suas experiências com o tratamento de entorse de tornozelo.

Até a próxima!