Esse artigo tem como objetivo analisar a biomecânica da articulação gleno umeral, com a relação entre maguito rotador e deltoide médio na síndrome do impacto.

É comum, dentro dos studios de Pilates nos depararmos com os mais variados tipos de intercorrências: sejam hérnias de disco, condropatias patelares, tendinites, bursites, entre outras.

Notamos, então, que o fisioterapeuta deve ter um conhecimento amplo de anatomia, cinesiologia, biomecânica, fisiologia e associar isso à prazerosa tarefa de avaliar e acrescentar o raciocínio clínico nas mais variadas situações, e assim devemos procurar ter um conhecimento mínimo sobre a biomecânica dos mais diversos segmentos.

Hoje, falaremos sobre um grupamento articular complexo, o ombro. Ela deve exibir duas características que são um tanto quanto antagônicas: mobilidade e estabilidade.

Anatomia da Articulação Gleno Umeral

Falando em estabilidade, a anatomia da articulação gleno umeral, que é totalmente incongruente, já oferece uma estabilidade limitada, segue abaixo alguns fatores que corroboram essa afirmação:

• A superfície articular da cavidade glenóide cobre, aproximadamente, um terço da superfície da cabeça do úmero.
• Em um adulto sem nenhuma alteração anatômica significativa no formato da articulação gleno umeral, o diâmetro longitudinal da cabeça do úmero é aproximadamente 1,9 vez maior que o diâmetro longitudinal oposto da cavidade glenóide.
• Em um adulto sem nenhuma alteração anatômica significativa no formato da articulação gleno umeral, o diâmetro transversal da cabeça do úmero é aproximadamente 2,3 vezes maior que o diâmetro transversal oposto da cavidade glenóide.

Por essas razões, podemos verificar que, devido à incongruência articular, a articulação gleno umeral não apresenta uma estabilidade significativa, dependendo da integridade oferecida por músculos (mecanismos ativos) e por elementos cápsulo-ligamentares (mecanismos passivos).

Mecanismos Passivos

Labrum Glenoidal

O labrum glenoidal, tem uma função anatômica muito importante, ele aumenta a profundidade da cavidade glenóide (cerca de 50%), ou seja, oferece uma melhor congruência articular, contribuindo assim para a estabilidade da gleno umeral.

Cápsula Articular

Estrutura que contribui para a estabilidade, porém, a da articulação gleno umeral é muito permissiva com relação à mobilidade da mesma.

Ligamentos

Os principais são:

1. Ligamento Glenoumeral Superior
2. Ligamento Glenoumeral Médio
3. Ligamento Glenoumeral Inferior
4. Ligamento Coracoumeral

Mecanismos Ativos

Tem significativa importância o grupamento muscular conhecido como manguito rotador e a porção longa do bíceps.

O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos:

1. Supra Espinhoso
2. Infra Espinhoso
3. Redondo Menor
4. Subescapular

O subescapular é o mais espesso deles, está localizado em posição anterior à cápsula.

O supra espinhoso, infra espinhoso e redondo menor se localizam em posição superior e posterior à cápsula.

Há duas regiões da cápsula que o manguito não consegue cobrir: a região inferior e uma região entre o supra espinhoso e o subescapular conhecida como intervalo rotador.

Essa região, então, é reforçada pelo tendão da porção longa do bíceps e do ligamento coracoumeral e é uma região comum de ocorrer deslocamento anterior da cabeça do úmero. (Fonte: Cinesiologia do aparelho musculo esquelético. Donald Neumann)

A porção longa do bíceps possui funções biomecânicas de restringir a translação anterior da cabeça do úmero e também resistir à migração superior excessiva da cabeça do úmero.

A função estabilizadora da articulação gleno umeral é extremamente conhecida, porém, muitas vezes é desconhecida a função de limitar a translação superior da cabeça do úmero.

Nesse caso ele auxilia na manutenção do espaço subacromial, mas falarei sobre isso mais à frente.

Arco Coracoacromial

Formado pelo ligamento coracoacromial e o acrômio da escápula.

O espaço entre o arco coracoacromial e a cabeça do úmero é conhecido como espaço subacromial. Esse espaço, em um adulto saudável, mede cerca de 1 cm de altura (apresentando variações dependendo do autor).

Nesse espaço passam estruturas muito importantes, são elas:

• Porção Longa do Bíceps
• Bursa Subacromial
• Supra Espinhoso

A manutenção desse espaço, embora mínimo (1 cm), é de fundamental relevância clínica, pois a diminuição do mesmo gera uma compressão das estruturas citadas acima (porção longa do bíceps, bursa subacromial e supra espinhoso) com o acrômio, evento esse que chamamos de síndrome do impacto.

Neer descreveu três estágios progressivos na síndrome do impacto.

Estágio I

– Lesão reversível

– Em geral indivíduos com menos de 25 anos de idade

– Apresentam algum tipo de desconforto doloroso no ombro

– Em geral, envolve inflamação do tendão do supra espinhoso e do tendão da porção longa do bíceps

Estágio 2

– Geralmente é visto em indivíduos entre 25 a 40 anos de idade

– Envolve alterações fibróticas do tendão do supra espinhoso e da bursa subacromial

– Sensação dolorosa presente, que pode aumentar à noite, e pode levar à incapacidade de realizar movimentos que produzem a síndrome do impacto

– Nesse estágio, as lesões podem responder ao tratamento conservador, mas pode haver a necessidade de cirurgia

Estágio 3

– Raramente ocorre em indivíduos com menos de 40 anos

– Apresenta uma longa história de dor no ombro e frequentemente existe a formação de osteófitos, ruptura parcial ou, eventualmente, ruptura total do manguito rotador

– Em geral, não responde bem ao tratamento conservador

Relação Deltóide Médio X Manguito Rotador

Em uma análise biomecânica de decomposição vetorial no plano frontal, constatamos que há uma relação concorrente entre manguito rotador e deltoide médio.

Na questão das análises das decomposições vetoriais, devemos saber interpretar os resutados encontrados; geralmente elas apresentam duas resultantes, a paralela e a perpendicular.

A resultante perpendicular é considerada uma componente de rotação, ou seja, movimento.

A resultante paralela, é considerada uma componente de translação, e nesse caso esse componente tem variações, podem ser compressão ou tração.

Em uma análise partindo de 0° de abdução, o deltoide médio tem uma resultante vetorial de compressão da cabeça do úmero contra o acrômio (componente translatório na figura 7); ou seja, ele pode, devido à essa compressão gerar lesões nas estruturas que passam pelo espaço subacromial.

Pode então ocorrer uma bursite subacromial, uma tendinite do supra espinhoso e/ou uma tendinite da porção longa do bíceps.

Notamos também que o componente rotatório apresentado (Figura 7) é menor que o componente translatório (Figura 7), ou seja, o deltóide nessa angulação apresenta uma capacidade maior de translação que de rotação;,basta ver o tamanho da “seta”.

Outra coisa importante a citar é a questão da Bursa sub deltoidiana: ela funciona como uma polia anatômica. A função biomecânica dela é aumentar o ângulo de inserção de um músculo, o que confere a ele uma vantagem mecânica (a mais famosa das polias anatômicas é a patela).

Em contrapartida, analisando nessa mesma angulação, o manguito rotador “inferior” (pois nesse caso exclui-se o supra espinhoso) gera uma resultante vetorial de tração (Figura 8, no quadro menor à esquerda), ele faz uma decoaptação da cabeça do úmero em relação ao acrômio.

Uma das causas de síndrome do impacto, é justamente a fraqueza dos depressores da cabeça do úmero, quando o manguito rotador perde a capacidade de fazer esse antagonismo ao deltóide médio, então, verificamos que há uma relação de equilíbrio entre esses dois músculos.

Falando em manguito rotador, há um estudo em que os autores avaliaram de forma comparativa a força dos rotadores internos e rotadores externos da articulação gleno umeral em indivíduos com síndrome do impacto no ombro (SIO).

O resultado foi que nos casos de síndrome do impacto as forças de rotação lateral e elevação estão bastante diminuídas nos casos de SIO em todas as faixas etárias avaliadas. (Rotator cuff strength in subjects with shoulder impingement syndrome compared with the asymptomatic side. FUKUDA, et al. 2011)

Ainda sobre essa questão, as pessoas sintomáticas apresentam os rotadores mediais mais fortes que os rotadores laterais (Relação 3 x 2), ou seja, rotadores mediais mais fortes que os laterais.

Porém, foram verificados que a comparação em indivíduos sedentários apresentavam o lado assintomático uma relação entre rotadores mediais e rotadores laterais de 1 x 1, ou seja, iguais. Mais uma vez notamos a necessidade de equilíbrio também entre esses grupamentos musculares.

Concluindo…

Mais uma vez verificamos a importância dos conhecimentos de anatomia e biomecânica para trabalharmos de uma forma segura e indo de encontro à causa dos problemas e não somente atuando de forma paliativa, indo apenas de encontro aos sintomas.

Logicamente, como faço questão de falar sempre nas matérias, essa não é a única causa de síndrome do impacto. As patologias possuem natureza multifatorial e necessita de uma minuciosa avaliação prévia para definirmos qual ou quais alterações podem estar gerando essa alteração.

Quando utilizado de forma correta e responsável, o Pilates pode ser uma ferramenta muito importante e eficaz dentro do processo de reabilitação.

Obrigado e até a próxima matéria!