Hoje, segundo dados da OMS, 50% dos pacientes com lombalgia crônica conseguem retornar à sua rotina profissional após seis meses de afastamento. Esse número chega a praticamente zero, passados dois anos de cada afastamento.

Ou seja, a lombalgia é caso de saúde pública. A lombalgia crônica também é associada a um grande problema que é a automedicação.

Ainda de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 85% da população teve ou vai ter dor nas costas em algum momento da vida. No Brasil, ela é a maior causa de afastamento do trabalho e a terceira mais frequente de aposentadoria precoce.

Espondilolistese Lombar na Lombalgia

 

Uma das causas de lombalgia, a espondilolistese lombar é definida como um escorregamento anterior da vértebra e casos severos podem gerar lesões da chamada “cauda equina” já que esse feixe de nervos passam pelo segmento L5-S1.

É uma ocorrência relativamente comum nos estabelecimentos de Pilates, ao mesmo tempo é uma das patologias em que o profissional mais tem receio de tratar devido aos riscos que ela oferece. A coluna vertebral é facilmente acometida por diversas patologias, sendo que 5% da população geral, são afetados por alterações na espondilolistese lombar, as quais ocorre com maior frequência ao nível de L5-S1 (Cailliet, 2001).

O Pilates é reconhecido por ser uma excelente ferramenta para o tratamento de diversas alterações do sistema músculo esquelético, porém, essa eficiência necessita de um conhecimento bem fundamentado de disciplinas básicas que fazem parte da formação do fisioterapeuta e do educador físico.

Além disso, o conhecimento da biomecânica é fundamental para entendermos e atuarmos de forma plena e efetiva nos distúrbios cinético funcionais que nossos pacientes possam vir a apresentar.

Com base na etiologia, PH Newman (1963) descreveu cinco grupos de classificação da Espondilolistese, são eles:

1 – Espondilolistese congênita

Resulta de displasia da quinta vértebra lombar, dos arcos sacrais e das articulações zigoapofisárias.

2 – Espondilolistese ístmica

Causada por um defeito na parte interarticular, por exemplo fratura aguda.

3 – Espondilolistese degenerativa

Geralmente acomete pessoas idosas e, na maioria das vezes, acomete os segmentos de L4-L5.

4 – Espondilolistese traumática

Variação rara. Ocorre em fraturas ou deslocamentos agudos.

5 – Espondilolistese patológica

Doenças sistêmicas que geram essa alteração.

A Espondilolistese também pode ser classificada pelo percentual de deslizamento da vértebra, através do método de Meyerding (Figura 2)

– Nível I: Até 25%

– Nível II: De 26% até 50%

– Nível III: 51% até 75%

– Nível IV: De 76% até 100%

– Nível V: Acima de 100% (Espondiloptose)

Relação Anatômica e Biomecânica da Junção L5-S1

A junção L5-S1 é a região mais acometida pela espondilolistese e o entendimento da biomecânica dessa região é fundamental para direcionarmos as nossas intervenções de uma forma segura.

A base do sacro – fisiologicamente – se apresenta inclinada anterior e inferiormente, formando um ângulo de 40° chamado de ângulo sacro-horizontal com o indivíduo em posição ortostática. (Figura 3)

Dado o ângulo sacro horizontal, a força resultante do peso corporal (PC, na figura 3) cria uma força de cisalhamento anterior (PCs na imagem abaixo) e uma força compressiva (PCc na Figura 3) que atua no sacro.

Esse cisalhamento anterior gerado é igual ao produto do peso corporal multiplicado pelo seno do ângulo-sacro horizontal, ou seja, o ângulo fisiológico de 40° produz uma força de 64% do peso corporal. (Seno de 40° é igual a 0,64). (Neumann – Cinesiologia do aparelho músculo esquelético).

Então, encontramos aqui uma relação biomecânica importante, quanto maior for o ângulo sacro-horizontal maior será a força resultante de cisalhamento anterior em L5-S1.

Então, na avaliação, devemos nos preocupar com alterações que poderiam aumentar esse ângulo na junção L5-S1, essas alterações são extremamente comuns de encontramos no exame físico, são elas a inclinação anterior da pelve com consequente aumento da lordose lombar.

Relação entre aumento da Lordose Lombar e Espondilolistese

Obviamente, nem todo indivíduo com aumento da curvatura da região lombar apresentam ou irão ter espondilolistese, mas devemos nos atentar que é um achado extremamente comum em pessoas com essa patologia.

Não só é comum como é um dos maiores agravantes dessa alteração, já que, como foi citado anteriormente gera um aumento do ângulo sacro-horizontal com consequente aumento do vetor de cisalhamento em L5-S1.

A inclinação pélvica anterior gera consequente aumento da curvatura lombar (Donald Neumann apresenta em seu livro “Cinesiologia do aparelho músculo esquelético” que a lordose lombar em um indivíduo saudável na posição ortostática é de cerca de 40 a 50 graus), além de a contração dos músculos extensores da coluna aumentarem o vetor de cisalhamento anterior, principalmente se a pessoa apresentar uma hiperlordose.

Neumann também nos mostra que esse vetor de cisalhamento anterior gerado pelo extensores da coluna não ocorrem em toda a região lombar, e sim mais especificamente em L5-S1. (Resultante ES/5-1s na figura 3)

A espondilolistese pode ocorrer em outras regiões da coluna, mas notamos que, por razões biomecânicas a região supracitada está mais sujeita a ser acometida por essa patologia.

Análise da Inclinação Pélvica

O terapeuta localiza a espinha ilíaca póstero-inferior do paciente e coloca seu indicador reto apontando de trás para a frente o nível exato onde se deve encontrar essa espinha.

O terapeuta localiza a espinha ilíaca ântero-superior e coloca o outro indicador reto apontando de frente para trás o nível exato onde se deve encontrar essa espinha.

Os olhos do terapeuta devem estar no mesmo plano dos seus dedos indicadores para poder julgar mais facilmente se ambos os indicadores situam-se na horizontal ou se há desequilíbrio, por estarem situados em um plano oblíquo

Como elaborar o diagnóstico

Se ambos os dedos indicadores estiverem situados em um mesmo plano horizontal, a pelve encontra-se equilibrada. Podemos tolerar diferenças de até 1 centímetro de inclinação à frente na mulher, 1 centímetro de inclinação para trás no homem.

Se o indicador encontrar-se mais caudal à frente e mais cefálico atrás, diremos que a pelve está em anteversão. Tolera-se até 1 centímetro de desequilíbrio anterior nas mulheres.

Se o indicador encontrar-se mais caudal atrás e mais cefálico à frente, diremos que a pelve se encontra em retroversão. Tolera-se 1 centímetro de desequilíbrio posterior nos homens.

Estruturas que resistem à força de cisalhamento em L5-S1

Vimos que, mesmo com o ângulo sacro-horizontal dentro da normalidade (40%) há um cisalhamento anterior resultante, então, é importante identificarmos quais estruturas oferecem resistência a essa força, são elas:

– Ligamento longitudinal anterior (Figura 5)

– Ligamento íleo lombar (Figura 6)

– As facetas articulares das articulações apofisárias de L5-S1(Figura 5)

– A fáscia tóraco lombar (Figura 8) (falaremos especificamente sobre ela mais à frente)

A Importância dos Músculos Estabilizadores

Nós, que trabalhamos com Pilates, sabemos da importância e benefícios para a saúde da coluna a ativação das musculaturas estabilizadoras. O trabalho de ativação dessas musculaturas, fazem parte dos princípios do método Pilates e são fundamentais no tratamento da espondilolistese.

São elas: (Figura 7)

• Multífidos
• Assoalho pélvico
• Transverso do abdome
• Diafragma

O transverso do abdômen é um músculo importantíssimo a ser trabalhado nesses casos, devido à sua inserção na fáscia tóraco lombar. (Hodges, Fisioterapia para estabilização lombo pélvica).

As funções da fáscia tóraco lombar são:

1. Fornecer inserção muscular para o músculo transverso do abdômen.
2. Estabiliza a coluna no caso de cisalhamento anterior.
3. Resiste à flexão segmentar via tensão gerada pelo transverso do abdômen sobre o processo espinhoso.
4. Auxilia na transmissão de forças de extensão durante atividades de levantamento.

A fáscia tóraco lombar, oferece inserção muscular para o transverso do abdômen e oferece estabilidade à coluna no caso de cisalhamento anterior. (“Fisioterapia Ortopédica” – Mark Dutton).

Sabemos que a fáscia não é uma estrutura com contração voluntária, porém, devido à inserção do transverso do abdômen podemos, mediante contração desse músculo gerar tensão nessa estrutura e oferecermos essa contenção às forças de cisalhamento na vértebra.

Concluindo…

Logicamente, o tratamento deve ser determinado após uma criteriosa avaliação para identificarmos as devidas alterações a serem corrigidas.

Como vimos, um dos movimentos a serem evitados no Pilates é a extensão da coluna lombar pois esse movimento aumenta a curvatura lordótica e gera um consequente aumento do ângulo sacro-horizontal. Esse aumento gera um vetor excessivo de cisalhamento anterior, o que pode aumentar a migração da vértebra.

A troca de informação com o médico é de extrema importância, e a liberação do paciente para a prática deve ser solicitada antes de iniciarmos o Pilates nessa situação.

O médico irá identificar se a espondilolistese se encontra estável ou instável e a partir daí irá indicar o tratamento conservador ou cirúrgico (onde geralmente se faz uma artodese, que é um procedimento realizado para causar fusão óssea em uma articulação, causando sua imobilidade).

O objetivo dessa matéria é oferecer aos colegas um entendimento básico sobre a biomecânica lesiva da espondilolistese: as estruturas que oferecem estabilidade à região, a importância das musculaturas estabilizadoras (um dos princípios do método Pilates) no tratamento, os movimentos que temos que tomar cuidado durante os atendimentos, porém, é muito importante o profissional procurar sempre estudar e se atualizar para oferecer aos seus pacientes a melhor conduta terapêutica possível.

Após tudo o que foi exposto acima, notamos que o método Pilates pode ser uma excelente ferramenta no processo de reabilitação quando associado a uma avaliação criteriosa, ao raciocínio clínico e ao conhecimento da patologia a ser tratada.