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A lombalgia é, sem dúvidas, o principal motivo pelo qual se procura um fisioterapeuta atualmente. Quando se fala em lombalgia crônica inespecífica, logo se vem à mente um quadro álgico lombar que não se sabe como, nem o porquê de estar ali instalado.

As “causas” atribuídas para lombalgia geralmente são as mesmas:

  • Má postura
  • Excesso de peso
  • Sedentarismo

E quando se pensa em diagnóstico diferencial, as condições excluídas comumente são as:

  • Estenoses do canal raquidiano
  • Espina bífida
  • Espondilolistese
  • Protrusão/hérnia discal
  • Anomalias de transição lombossacra (megapófise)
  • Síndrome dolorosa miofascial
  • Mielomas e nefropatias

Se o paciente não possui nenhum desses diagnósticos nosológicos, eis que surge o termo “lombalgia crônica inespecífica”.

Diante de um quadro clínico como esse, é comum que se não foque uma análise um pouco mais “específica” para uma condição tão “inespecífica”. É como se logo houvesse uma aceitação do termo “crônico”, tanto pelo paciente como pelo profissional que o acompanha. Muitas são as justificativas para se tratar o óbvio: se o paciente sente dor, é a dor que vamos tratar, correto? Não!

Um grande ciclo vicioso se inicia então. Tratamos a dor > o paciente volta à sua rotina > e como ele tem um quadro álgico crônico > já é de se esperar que a dor persista > e não vá embora, afinal, trata-se de uma conduta meramente paliativa.

Iniciando este olhar crítico sobre este tema. É ai onde eu quero chegar!

Primeiramente, para que se compreenda um processo patológico existente, é fundamental que o profissional tenha um conhecimento biomecânico e cinesiológico aprofundado no que se está tratando. Estamos falando em lombalgia crônica, então é importante que se conheça o complexo e ao mesmo tempo singelo funcionamento da coluna vertebral.

Então vamos lá?

A Importância da Coluna Vertebrallombalgia-crônica-02

A coluna é o maior segmento corporal formado por 33 vértebras articuladas entre si, mas isso você já sabe, não é? São quatro as curvaturas apresentadas por essa estrutura:

  1. Lordose cervical
  2. Cifose torácica
  3. Lordose lombar
  4. Cifose sacral

A função destas curvas é dar suporte e equilíbrio ao corpo e qualquer disfunção nesse arranjo pode levar a diversas condições patológicas da coluna. As vértebras são estruturas que necessitam de uma interligação umas com as outras para conferirem a função básica da coluna, que é dar suporte ao corpo.

As conexões são realizadas através dos discos intervertebrais, ligamentos e pelas facetas articulares. Estas últimas parecem ter funções limitadas e restritas à junção articular superior e inferior. Mas é exatamente a elas que quero dar uma atenção especial hoje.lombalgia-crônica

Quando estamos diante de um quadro de lombalgia, logo pensamos que pode estar havendo uma sobrecarga mecânica das estruturas tanto ósseas, quanto muscular, que envolvem fraqueza, encurtamentos e fadiga dos elementos de sustentação da coluna.

Mas você já parou pra pensar o que poderia ser feito para melhorar essas condições? Não no sentido de tratar diretamente a dor, mas em termos de estruturação vertebral. Certamente você respondeu a essa questão com fortalecimento, alongamento, e ativação de estabilizadores da coluna.

Boa iniciativa! Mas só isso não é suficiente!

Você sabia que além de unir a vértebra superior com a vértebra inferior a articulação facetária ou articulação zigoapofisária também tem função de absorver o impacto que é imposto sobre a coluna? Função esta que até então era atribuída apenas aos discos intervertebrais.

Em condições normais, a articulação zigoapofisária tem papel de absorver até 20% da carga compressiva na coluna, ficando os 80% para os discos intervertebrais. As facetas articulares que formam essa articulação são formadas por cartilagem hialina, cápsula articular e líquido sinovial. Há estudos que também indicam a presença de meniscoides nessa estrutura, embora não se tenha comprovado nada a respeito.lombalgia-crônica-2As condições de distribuição anormal de cargas, geralmente provocadas por sobrecarga de desalinhamento postural ao longo do tempo, fazem com que estas articulações recebam maior impacto e absorvam mais carga do que o necessário, aumentando a absorção de 20% para 70%!

Estudos mostram que abaulamentos discais também são responsáveis pelo aumento da compressão facetária e intenso trabalho de impacto nesta articulação. Se o disco reduzir sua altura (1 a 3 mm) a sobrecarga na articulação também aumenta.

Com a compressão da articulação zigoapofisária também podem ocorrer pinçamentos extra articulares, tendo em vista as estruturas que passam pelo canal vertebral.lombalgia-crônica-3Alguns estudos afirmam que só o abaulamento discal por si só – e até mesmo as protusões, dependendo do caso – não é o suficiente para produzir dor lombar. O que acontece comumente nos consultórios é que , se o paciente se queixa de dor lombar e se há a existência de um dessas disfunções estruturais, atribui-se todo o quadro de dor a elas. Ou em muitos casos, não havendo causa aparente, considera-se a dor como pertencente “a toda a coluna lombar”.

Porém, é importante observar que sinais clínicos são apresentados na hora de dar um desfecho aos casos de lombalgia crônica. Vamos pensar? Se não encontramos nenhuma outra atribuição exclusiva ou concomitante à dor lombar que nunca cessa (crônica), que tal começar a investigar a situação das facetas? A hiperlordose com certeza já esteve no topo das suas investigações, mas certamente você não deve ter se atentado para o tal achado facetário.

Ao realizar uma extensão da coluna lombar e surgir dor, é provável que as articulações zigoapofisárias estejam sobrecarregadas e até mesmo em processo degenerativo. O diferencial desse diagnóstico está na retirada do agente causador da dor, que no caso é a extensão.

Portanto, se ao adicionar flexão de coluna, existe uma melhora do quadro álgico, é porque as facetas também precisam ser tratadas. Do mesmo modo, quando se está com suspeita de hérnia discal e ao realizar flexão de tronco há uma manifestação de dor, também a retirada desta flexão devolve o alívio ao individuo acometido.lombalgia-crônica-4Observa-se que quando se trata de comprometimento discal e facetário têm-se dois extremos – opostos – de análise clínica. Assim também se dá na conduta: o que trata um, piora o outro e vice-versa. Mas isto é um assunto para outro post.

Na ausência de dor originária de disco (dor à flexão) e presença de dor facetária (dor à extensão) em um caso de lombalgia crônica aparentemente “inespecífica”, é provável que a lombalgia que se está tratando não seja tão inespecífica assim.

Tratando a dor com o Pilateslombalgia-crônica

Na prática do Pilates, é importante ressaltar que a dor é a manifestação de uma disfunção maior existente, é sintomatologia e não a causa. Deve-se incessantemente buscar o agente causador da condição álgica e não apenas se limitar a tratar as manifestações clínicas.

Neste sentido, considerando a disfunção da articulação zigoapofisária como um agente “oculto” na dor lombar crônica “inespecífica”, deve-se buscar exercícios que visem o reequilíbrio de todas as estruturas vertebrais, e por que não, das facetas?

As síndromes facetárias são decorrentes de uma acentuação do ângulo da curva lordótica lombar, a hiperlordose. Na lombalgia crônica agora específica, é de suma importância correlacionar este achado na avaliação com a origem da dor, no sentido mais aprofundado. Portanto, os exercícios no Pilates devem reduzir o atrito existente entre as facetas.

Exercícios que envolvam flexão de tronco, mobilização da pelve, fortalecimento de músculos estabilizadores da coluna – core/power house –  fortalecimento da musculatura fraca e inibição da musculatura hiperativada.

Por falar em musculatura fraca e hiperativada, você já parou para analisar que musculatura deve ser trabalhada nas hiperlordoses e lombalgia crônica?

Partindo do pressuposto que a lombalgia crônica inespecífica está relacionada à disfunção facetária, e que esta é referida como consequência de uma distribuição anormal de cargas causadas provavelmente pelo aumento do ângulo lombrossacro, logo tem-se a hiperlordose envolvida, o que pode não acontecer em todos os casos.

Ao se discutir sobre hiperlordose, vários estudos afirmam que há uma sobrecarga muscular para o seguinte músculo: iliopsoas, bilateralmente, que na condição de encurtado leva a base do sacro para a região anterior fazendo com que todo o arco sacral se desvie e aumente o ângulo lombrossacro. Isso também se deve à fraqueza de glúteo máximo, que também tem papel de estabilizador da coluna e da pelve.lombalgia-crônica-5

Exercícios recomendados para lombalgia crônica

O praticante de Pilates deve ter em seu repertório de treinamento, exercícios que fortalecimento de glúteos, alongamento de iliopsoas bilaterais, além do trabalho de fortalecimento de abdominais e conscientização corporal.

Seguem alguns exemplos de movimentos que podem ser executados:

Lembrando que em relação à contraindicação dos mesmos, é necessário uma avaliação criteriosa para determinar a natureza da dor lombar, e uma vez que se suspeita de alguma patologia cujo exercício pode ser prejudicial, a lombalgia crônica deixa de ser inespecífica, certo?

NO SOLO

Roll Up

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Rolling Like a Ball

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NA BOLA

Caracol – Roll Up

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Stomach Massage

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Hip Stretch

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NO REFORMER

Round – Short Box

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NO CADILLAC

The Cat

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Spine Stretch

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Concluindo..lombalgia-crônica-03

E para concluir, fica a necessidade do questionamento e investigação clínica sempre em primeiro lugar, pois toda nossa conduta e principalmente os resultados estão pautados em boa capacidade criteriosa em avaliar os reais agentes responsáveis pela dor no paciente, afinal, dificilmente haverá uma quadro álgico tão inespecífico assim!

Um abraço!