A importância de trabalhar a Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP) na gestação

Sabemos um pouco das inúmeras mudanças que ocorrem no corpo da mulher durante a gestação. Nesse artigo irei abordar um pouco mais essas mudanças, porém com um enfoque maior na importância de trabalhar a Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP) na gestação.

Apesar de natural, este estado exige alguns novos cuidados para com a saúde. Hoje já é conhecido que, dentre estes cuidados, os exercícios para trabalhar a Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP)  na gestação são indispensáveis independente da via de parto!

Para aprender mais sobre por que devemos trabalhar a Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP) na gestação, continue lendo!

Vias de parto

A gestação significa um período diferente e especial na vida da mulher, sendo configurado por incertezas, dúvidas e inseguranças. 

As primigestas sofrem ainda mais com esses problemas, visto que nunca passaram pela experiência. Em muitos casos, a gestante não participa da discussão acerca da escolha da via de parto, sendo informada apenas sobre a decisão médica final.

Mas quais são as vias de parto que a gestante pode optar? Temos os partos vaginais e a cirurgia cesária que vou explicar um pouquinho mais a seguir.

Os partos vaginais podem ser diferenciados em:

• Partos vaginais cirúrgicos: que acontecem normalmente em hospitais com intervenções médicas como anestesia, aplicação de ocitocina (hormônio sintético que induz as contrações uterinas), episiotomia (corte vaginal) etc.; 
• Partos vaginais naturais: apenas com intervenções extremamente necessárias.

Nem sempre o parto normal é possível. Nesses casos, a cesariana é uma cirurgia decisiva para garantir a segurança da mãe e do bebê.

A operação consiste em um corte na parede abdominal e no útero. O bebê é retirado através desta abertura, que é fechada com pontos. 

A cesárea é uma cirurgia e, por isso, a recuperação da mãe é mais lenta que a do parto normal, mas atualmente é considerado um procedimento bastante seguro.

O Brasil apresenta altas taxas de incidência de cirurgia cesariana (36,4%) quando comparado a vários países do mundo como os EUA (24,7%), Canadá (19,5%), Dinamarca (13,1%) e Austrália (7,5%).

A decisão acerca da via de parto é influenciada por diversos fatores como os riscos e benefícios, possíveis complicações e repercussões futuras. 

Portanto, as mulheres devem receber informações precisas para que possam fazer valer um dos elementos do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento: o direito de livre escolha da via de parto, que deverá ser respeitado, especialmente, quando estas forem devidamente orientadas e acompanhadas durante todo o processo de gestação e parto.

A expectativa das mulheres a respeito da escolha do tipo de parto tem relação com o conhecimento das mesmas sobre o assunto e as informações que são tratadas pelos profissionais da área da saúde.

Por isso, torna-se importante a troca de conhecimentos durante a realização do pré-natal, não somente com o intuito de informar às gestantes, mas também como meio de interação entre o profissional e a cliente. 

A troca de informações possibilita o esclarecimento de dúvidas, reduzindo assim a ansiedade das mulheres em relação ao momento do parto e ao período gestacional.

Sabe-se que é fundamental para a decisão da via de parto pela gestante uma maior aproximação com os profissionais que irão cuidar dela durante todo o pré-natal, parto e pós-parto, garantindo uma atenção integral e de qualidade à mulher, esclarecendo suas dúvidas e anseios no que se diz respeito aos aspectos da gestação, parto e puerpério.

No entanto, o melhor tipo de parto é aquele em que tanto a mãe quanto o bebê são submetidos às melhores condições possíveis.

Parto vaginal e incontinência urinária

Sabemos que o parto vaginal tem sido relacionado como um dos fatores precipitantes da incontinência urinária. 

Refere-se que a pressão do vértice fetal sobre o assoalho pélvico causa o progressivo estiramento e compressão dos nervos da junção e lesão da fáscia uretrovesical e do músculo elevador do ânus, podendo causar trauma neuromuscular ao períneo.

Farrell et al. (2001) observou em seu estudo que a incontinência urinária estava presente em 26% das mulheres, seis meses após o parto. 

Tiveram taxas mais baixas aquelas submetidas a parto cesáreo 5%; quando eletivo após trabalho de parto, a taxa alcançou 12%, elevando-se no nascimento por parto vaginal espontâneo 22% e, ainda mais, no vaginal por fórceps 33%.

O efeito traumático do parto vaginal é resultado de disfunção da musculatura do assoalho pélvico e esta disfunção deveria ser avaliada com mais atenção durante os exames ginecológicos de rotina.

Considerando a alta incidência de incontinência urinária nessas pacientes, é papel importantíssimo do fisioterapeuta pélvico, quando uma gestante chega procurando atendimento especializado, avaliar bem, toda a musculatura do assoalho pélvico para assim traçar um programa de atendimento eficaz de acordo com o que ela precisa.

Não é só o risco de incontinências urinárias que as gestantes correm, mas também, de outras disfunções ligadas à musculatura do assoalho pélvico, como prolapsos genitais e disfunções sexuais.

Quero ressaltar aqui, como mostrado acima, que apesar do maior índice de riscos de lesões no assoalho pélvico esteja relacionado com o parto via vaginal não é só essa via de parto que oferece riscos de lesões do assoalho pélvico da mulher. 

A cesariana e o fato da sobrecarga que o peso do bebê geram sobre essa musculatura também estão relacionados.

Quero dizer que, durante a gestação, os músculos do assoalho pélvico estando fortes oferecem um apoio maior ao útero, o que reduz a pressão sobre a bexiga e diminui as dores lombares, comuns neste período, evitando assim a sobrecarga nas fáscias e ligamentos, reduzindo o risco de prolapso genital e garantindo uma recuperação mais rápida e tranquila após o parto.

Conhecendo o Assoalho Pélvico (AP)

A cavidade pélvica possui paredes laterais, posterior e inferior.

As paredes laterais e posterior são revestidas pelos músculos:

• Obturador interno;
• Piriforme.

A fáscia muscular que cobre a superfície pélvica do músculo obturador interno condensa-se em um espessamento fibroso denominado arco tendíneo do elevador do ânus, como se fosse uma ponte de sustentação.

A parede inferior é composta pelo Assoalho Pélvico.

O Assoalho Pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado por músculos, ligamentos e fáscias. Suas funções são de sustentar e suspender os órgãos pélvicos e abdominais, como se fosse uma “cama elástica”, veja melhor na figura 2.

O assoalho pélvico feminino é dividido em três compartimentos: anterior (bexiga e uretra), médio (vagina) e posterior (reto).

É composto por estruturas de sustentação:

• Fáscias pélvicas (ligamento pubo-vesical, redondo do útero, uterossacro e ligamento cervical transverso),
• Diafragma pélvico (músculo elevador do ânus)
• Diafragma urogenital (músculo bulbocavernoso, transverso superficial e isquiocavernoso)

O assoalho pélvico é a única musculatura transversal do corpo humano que suporta carga, sendo responsável por diversas funções como já mencionado além do suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, a manutenção da continência urinária e fecal, o auxílio na respiração e na estabilização do tronco.

Quanto à composição das fibras, 70% são do tipo I (lenta) e 30% do tipo II (rápida).

Os Músculos do Assoalho Pélvico estão divididos em duas camadas: superficial e profunda.

Na camada superficial encontramos:

• O Bulbocavernoso;
• Os isquiocavernosos;
• O transverso Superficial e profundo;
• O Esfíncter anal externo.

Na camada profunda encontramos os elevadores do ânus:

• Pubovisceral que é dividido em: pubovaginal, puboperineal e puboanal;
• Puborretal;
• Iliococcígeo;
• Músculo coccígeo (ou isquiococcígeo).

Todas essas estruturas são essenciais no suporte e manutenção dos órgãos pélvicos em suas posições fisiológicas.

O que ocorre com o assoalho pélvico da mulher durante a gestação?

Já sabemos que inúmeras são as modificações no corpo da mulher durante a gestação, seu centro de gravidade se desloca; por conta das ações hormonais ocorre um afrouxamento dos ligamentos, inclusive, dos ligamentos do assoalho pélvico; o útero está em constante crescimento, compondo um abdômen protuso.

Com o progredir da gestação, a bexiga desloca-se de seu sítio habitual caracterizando a ocorrência de distopia fisiológica. Torna-se anterior e superior, ocupando, no terceiro trimestre, uma posição mais abdominal do que pélvica .

Verifica-se ainda aumento da vascularização e hiperemia da mucosa vesical. O detrusor (musculatura lisa da parede da bexiga) se hipertrofia pelo estímulo estrogênico, porém, torna-se hipotônico pela ação progestacional, o que ocasiona aumento da capacidade vesical. 

Entretanto, com o crescimento do útero e a compressão exercida pelo feto, há diminuição da capacidade vesical com o evoluir da gravidez, que pode ser responsável pelo maior número de micções no último trimestre.

Podemos afirmar que durante a gestação, a sobrecarga na musculatura do assoalho pélvico é radicalmente aumentada. 

Afinal, além de sustentar o peso constante dos órgãos pélvicos agora essa musculatura precisa sustentar todo o peso do bebê e dos anexos embrionários como a placenta, líquido amniótico, etc, durante todo o dia, especialmente quando a mulher está em pé ou sentada.

Então, os músculos do assoalho pélvico devem estar tônicos para sustentar a criança durante a gravidez, e por outro lado elásticos para a saída do bebê no momento do parto (caso for o parto via vaginal).

Por estes motivos seria ideal que a mulher, ao planejar ter filhos, treinasse a sua Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP) antes e durante a gestação.

Trabalhando os músculos do assoalho pélvico durante a gestação

Os treinos de força, de coordenação motora da MAP e a massagem perineal são exemplos de terapias bastante úteis para minimizar os problemas citados.

É preciso ressaltar que somente com a correta contração da MAP, os exercícios são eficazes.

A contração dos músculos do assoalho pélvico propriamente dita é a elevação desta musculatura para cima e para dentro, com o objetivo de reter o conteúdo abdominal. Este movimento precisa ficar claro à paciente para se obter o sucesso do tratamento.

É comum encontrarmos mulheres que realizam a inversão do comando, fazendo esforço de expulsão quando lhes é solicitada a contração da MAP, caracterizando, desta maneira, uma contração paradoxal fazendo uma valsalva e/ou utilizando musculatura acessória, como abdominal, glútea ou adutora.

Um comando fácil que você pode usar com a sua paciente para que ela perceba essa musculatura é pedir para ela contrair os músculos ao redor do ânus, pois o maior músculo do assoalho pélvico é conhecido na literatura médica como músculo elevador do ânus. 

Isto porque, durante a contração, pode-se vê-lo e senti-lo claramente puxando aquele canal para cima, e como  toda a MAP se contrai ao mesmo tempo, quero dizer que não tem como contrair cada músculo da MAP isoladamente. 

Ao dar esse comando a gestante automaticamente contrairá toda a musculatura necessária.

Então na hora do exercício, peça para a mulher concentrar em contrair os músculos ao redor do ânus, puxando-o para cima e fechando-o como que tentando reter um gás.

É muito importante pedir para que a paciente tente respirar de maneira lenta e profunda durante todos os exercícios, diga a ela que jamais tranque a respiração, pois a possibilidade de os abdominais estarem indesejavelmente sendo contraídos ao invés da MAP é muito maior.

Por outro lado, mesmo estando orientada a realizar a contração específica dos músculos do assoalho pélvico, é pouco provável que a paciente não realize algum movimento de contração simultânea da musculatura acessória, visto que esses músculos são agonistas. 

Então, podemos considerar aceitável a contração fisiológica dos músculos acessórios, que não é perceptível visualmente pelo fisioterapeuta.

Existem também acessórios que auxiliam na percepção da MAP, como os cones vaginais, que podem ser utilizados especialmente para aquelas mulheres que têm grande dificuldade para perceber esta musculatura; além da identificação precisa da musculatura, viabilizam um fortalecimento em graus bastante elevados.

Outro dispositivo é o Ben Wa, que são as famosas bolinhas tailandesas, elas ajudam na identificação da MAP e permitem a aprendizagem e treinamento da dissociação dos movimentos de contração abdominal da contração dos músculos do assoalho pélvico, com extrema precisão, aumentando  a coordenação motora local.(figura 3)

Você pode ensinar e orientar a paciente dentro do consultório a usar esse dispositivo, e depois pedir para que ela utilize em casa por um período do dia realizando suas atividades do dia a dia normalmente. 

O estímulo das bolinhas sobre a MAP, quando a mulher anda, levanta, ou faz outro esforço, vai ativar essa musculatura e deixa-la mais energética e acordada trabalhando muito a propriocepção dessa área.

Outros sistemas dedicados exclusivamente para a facilitação da percepção de contração são o Biofeedback e a eletroterapia, ambos utilizados no consultório podendo montar vários protocolos de treino de acordo com o objetivo que o profissional tenha a partir dos achados que teve em sua avaliação clínica/funcional.

Como já falei mais acima, a musculatura do assoalho pélvico tem que estar fortalecida para sustentar toda a sobrecarga que se tem durante a gestação, mas também, têm que estar alongada e elástica para o momento expulsivo no caso do parto vaginal.

Uma técnica útil na preparação para o parto vaginal é a massagem perineal. Quando realizada de maneira correta, no período certo (gosto de realizar no terceiro trimestre) e com frequência adequada ela tende a aumentar a elasticidade e alongamento da entrada da vagina, o que é importante para o momento da passagem do bebê; e  pode-se inclusive minimizar ou até evitar a necessidade de episiotomia. (figura 4)

Um dispositivo que ajuda bastante o alongamento da musculatura pélvica é o Epi-no indicado para o uso a partir da 34ª semana e respeitando o limite da cada paciente! 

Em algumas literaturas podemos ver que o uso desse dispositivo é indicado até em casa sendo manuseado pela própria gestante ou por seu parceiro, eu particularmente na prática clínica prefiro fazer o uso do Epi-no somente no consultório por considerar mais seguro para a gestante.(figura 5)

Conclusão

Músculo preparado corre menos risco de lesão!

Assim, a mensagem que fica é que, tanto para o parto normal quanto para a cirurgia cesariana, é de extrema importância trabalhar a Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP) na gestação com exercícios.

Em conjunto, os treinos de força, de coordenação motora dos músculos do assoalho pélvico, a massagem perineal  e o uso do Epi-no quando necessário durante a gestação, todos executados por um fisioterapeuta capacitado, podem minimizar em muito os riscos de lesões.