O uso do Pilates na reabilitação do Ligamento Cruzado Posterior é muito comum devido à complexidade do Método Pilates e de sua eficácia.
Muitos pacientes procuram o Studio como uma forma de tratamento de alguma lesão.
Sendo assim, não é incomum que pacientes após um procedimento cirúrgico busquem no estúdio de Pilates a sua reabilitação, visto que, além do Método ser voltado para a individualidade de cada paciente, é ministrado também por fisioterapeutas.
Desta forma, quando o profissional tem o conhecimento adequado e toma os cuidados necessários durante cada processo da recuperação utilizando o Pilates na reabilitação do Ligamento Cruzado Posterior, a recuperação é mais efetiva.
Mas, o tratamento no estúdio não impede o profissional, caso ele ache necessário, de associar outros recursos terapêuticos que não dizem respeito ao Pilates, mas que podem complementar o tratamento. Tais como recursos anti-inflamatórios, analgésicos, etc.
No texto de hoje iremos abordar sobre as técnicas do Método Pilates na reabilitação do Ligamento Cruzado Posterior durante o pós-operatório.
Neste texto iremos conhecer mais sobre o joelho, sobre a patofisiologia da lesão, epidemiologia e também sobre os recursos terapêuticos e cinesioterapia do Pilates mais indicados. Confira!
Anatomia do joelho
O joelho é formado por duas articulações:
- Articulação Femorotibial: é uma articulação sinovial é descrita como gínglimo (ou dobradiça);
- Articulação Patelofemoral: é considerada uma artródia (deslizamento para frente e para trás).
Mesmo tratando-se de um gínglimo, a articulação femorotibial realiza um discreto movimento de rotação, movimento este que é estabilizado principalmente pelo ligamento cruzado anterior (LCA), conforme explicaremos adiante.
Citaremos aqui as principais estruturas do joelho:
- Cápsula articular: a cápsula do joelho é delgada, mas apresenta resistência, principalmente nas porções laterais, onde possui inserções ligamentares que conferem maior estabilidade no plano frontal.
- Ligamento patelar: é a porção mais central do tendão do músculo quadríceps femoral, faz parte do mecanismo extensor do joelho, juntamente com o quadríceps e a patela. É a região mais lesionada em esportes que necessitam de salto.
- Ligamento Colateral Lateral: inserido no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. Tem função estabilizadora, impedindo o movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral), é mais delgado em relação ao ligamento colateral medial.
- Ligamento Colateral Medial: Insere-se no côndilo medial do fêmur e no côndilo medial da tíbia, prolonga para parte posterior da articulação. É intimamente aderente ao menisco medial. Impede o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur e tíbia (bocejo medial).
- Ligamento Cruzado Anterior: é uma das estruturas mais importantes do joelho. Dividido em banda anteromedial (evita a translação anterior da tíbia) e banda posterolateral (evita as rotações).
Apresenta origem no côndilo lateral do fêmur e inserção na região intercondilar medial da tíbia, posterior ao ligamento transverso.
Muito lesionado em esportes de contato, como o futebol e rugbi. - Ligamento Cruzado Posterior (LCP): principal estabilizador da translação posterior da tíbia. Assim como o LCA, é composto por duas bandas.
A banda anterolateral resiste aos esforços de deslocamento da tíbia em relação ao fêmur quando o joelho está em flexão; já a banda posteromedial resiste ao deslocamento da tíbia em relação ao fêmur próximo da extensão do joelho.
Suas lesões são mais difíceis de ocorrer, sendo necessário um trauma de grande energia para afetá-lo.
Iremos falar sobre este ligamento mais profundamente no decorrer deste artigo. - Menisco Medial: tem formato de meia-lua, um pouco alongado e mais largo posteriormente. É firmemente fixado à fossa intercondilar posterior da tíbia diretamente anterior à inserção do LCP.
Tem função de suportar as cargas compressivas da articulação, distribuí-las e aumentar a superfície articular. Por ser mais fixo, apresenta um índice maior de lesão, quando comparado ao menisco lateral. - Menisco Lateral: também possui formato de meia lua e recobre uma extensão da face articular maior do que a recoberta pelo menisco medial. Sua extremidade anterior fixa-se na eminência intercondilar anterior da tíbia e a posterior na eminência intercondilar da tíbia.
A fixação do menisco lateral é interrompido pelo hiato poplíteo através da qual passa o tendão do músculo poplíteo.
Possui a mesma função do menisco medial.
Principais causas de lesão no Ligamento Cruzado Posterior:
Conforme dito anteriormente, o LCP restringe o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur, então seu mecanismo de lesão é devido a algum trauma com força antagonista à sua função.
Por ser um ligamento forte e espesso, o LCP demanda de um trauma de grande energia para lesionar-se, as principais causas de lesão são relacionada à:
- Moto;
- Atropelamento;
- Colisão de carro;
- Queda de altura / artes marciais.
Segundo Faneli e colaboradores (1993), 81,5% das lesões de LCP advém de algum trauma de alta energia e 18% de lesões do esporte.
As lesões isoladas ocorrem em apenas 7,5% dos casos, sendo mais comum que o LCP seja lesado juntamente com outros ligamentos (92,5% dos casos); sendo o LCA a estrutura mais comumente lesada em associação ao LCP (48,2% dos casos).
Já Schulz e colaboradores (2003) afirmam que as causas mais comuns de lesão no LCP são os acidentes de trânsito (45%), os esportes (40%), a motocicleta (28%) e o futebol (25%) como as causas específicas mais comuns.
As lesões são classificadas de acordo com o grau de acometimento, sendo graduadas de I a III de acordo com a gravidade; ou também como isolada ou associada, caso haja ou não acometimento de estruturas próximas.
Para a classificação de acordo com a gravidade leva-se em conta a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur: grau I – 1 a 5 mm; grau II – 5 a 10 mm; e grau III – maior que 10 mm .
Os mecanismos de lesão são gerados por forças intrínsecas ou extrínsecas:
- Uma força externa na região anterior da tíbia durante a flexão de joelho causa uma excessiva translação posterior da tíbia (mecanismo de lesão comum em acidentes de carro);
- Uma força externa sobre a região anterior da coxa durante a flexão de joelho, gerando assim uma hiperflexão do joelho (mecanismo de lesão comum em uma aterrissagem de salto);
Este mecanismo e o anterior geralmente causam lesão isolada do LCP.
- Já a hiperextensão do joelho associada a um estresse em varo ou valgo é um mecanismo de lesão comum para a lesão combinada de LCP e LCA.
É importante ressaltar que as rupturas do LCP podem ser da banda anterolateral ou da banda póstero-medial. E que durante a lesão pode ocorrer fratura por avulsão da inserção do LCP, sendo que estas apresentam um pior prognóstico.
Quais tipos de tratamento para a lesão no Ligamento Cruzado Posterior?
O tratamento é selecionado de acordo com o grau da lesão, existência de outras lesões associadas, idade do paciente e nível de atividade.
Para lesões mais leves (grau I e II), e sem comprometimento de outras estruturas, pode-se adotar o tratamento conservador.
Mas, em casos de tratamento conservador é importante que o profissional ofereça ao paciente o fortalecimento muscular adequado, principalmente da musculatura do mecanismo extensor do joelho.
Assim se evitam lesões meniscais ou desgastes da cartilagem futuros, visto que a menor estabilidade articular é um fator de risco para quadro degenerativo.
A deficiência do LCP causa alterações biomecânicas no joelho e, por consequência, a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, resultando em sobrecarga femoropatelar e lesões condrais na região dos côndilos femoral medial.
O tratamento cirúrgico é também amplamente adotado em pacientes jovens e ativos para que os mesmos possam retornar o mais próximo possível de seu nível de atividade pré-lesão.
É também indicado em lesões de grau II, quando existem lesões associadas de outros ligamentos, nos casos de avulsão óssea da inserção ligamentar e em lesões isoladas ou associadas de grau III.
O paciente submetido ao tratamento cirúrgico deve também ser submetido a uma reabilitação adequada, já que a recuperação da lesão ligamentar não se limita ao tratamento cirúrgico.
Uma reabilitação conduzida de forma ineficaz pode diminuir a funcionalidade do paciente a médio e longo prazo, sendo assim, é importante que o profissional busque formas de oferecer um tratamento de qualidade, pois aquele paciente depositou sua confiança nele.
Pilates na reabilitação do Ligamento Cruzado Posterior: exercícios indicados em cada fase da reabilitação, do pós-operatório imediato ao retorno das AVDs
Fase inicial (4 primeiras semanas):
É importante ressaltarmos que o objetivo principal do pós-operatório imediato é proteger o enxerto das forças de posteriorização da tíbia, e os objetivos secundários são a diminuição do edema, redução do processo inflamatório e da dor.
O paciente irá chegar ao estúdio com o imobilizador articular em extensão que será retirado apenas durante o atendimento, sendo que o mesmo poderá ser utilizado de 3 a 6 semanas, de acordo com a evolução do paciente e a indicação médica.
O paciente também estará utilizando muletas para que a descarga de peso seja apenas parcial até aproximadamente a 8ª semana.
A mobilidade patelar e o ganho de extensão de joelho podem ser iniciados de forma precoce visando à prevenção da consolidação do processo fibrótico cicatricial.
A movimentação passiva de flexão de joelho de 0º a 70º graus até a 4ª semana pós-operatória também traz benefícios para o paciente, pois quando não há ativação de isquiotibiais, esta angulação é considerada “de proteção”; e também auxilia na prevenção de formação de tecido fibrótico durante a cicatrização do enxerto.
Em relação à conduta que pode ser adotada no Pilates para tratamento imediato do pós-operatório de LCP (primeiras duas semanas) podemos seguir as seguintes indicações:
A flexão plantar e dorsiflexão com o pé sobre o rolo ajuda na drenagem do membro lesionado e no ganho de extensão de forma passiva, visto que apenas a gravidade está atuando sobre o membro.
O terapeuta poderá indicar este exercício já na primeira semana. Este posicionamento pode ser adotado também para o ganho de extensão passivo através da força externa do terapeuta sobre o joelho.
Alertamos que o instrutor deve apoiar uma de suas mãos sob a parte posterior proximal da tíbia, evitando assim uma posteriorização da tíbia durante o ganho de amplitude de movimento.
É importante ressaltar que a completa extensão dos joelhos deve ser obtida por volta da terceira a sexta semana de pós-operatório, para que seja evitada excessiva formação do tecido cicatricial na incisão intercondilar
A ativação de quadríceps já na fase precoce é importante para se diminuir os efeitos da inibição muscular artrogênica, sendo assim, a flexão de quadril associada à extensão isométrica de joelhos é eficaz para se diminuir os efeitos deletérios do procedimento cirúrgico.
Caso o profissional tenha em seu estúdio eletroterapia, poderá associar este exercício também com o FES, que auxiliará no recrutamento de mais fibras musculares.
O Swan também pode ser indicado precocemente para proporcionar a ativação de extensores de quadril.
Mas, cuidado! O paciente não pode flexionar o joelho ativamente nas primeiras semanas, sendo assim, caso o paciente não tenha um bom controle motor, o melhor é que seja realizado de forma isométrica, com o terapeuta estabilizando a tíbia posteriormente.
Caso o terapeuta não se sentir à vontade para indicar este exercício em decúbito ventral, por receio de ativação de IQT, o mesmo poderá solicitar ao paciente que o faça em ortostatismo.
O alongamento de isquiotibiais é muito indicado, desta forma, este alongamento é benéfico para a recuperação do paciente.
É importante que o terapeuta observe se o paciente está realizando a hiperextensão durante este movimento; e caso o faça, o profissional deverá colocar um pequeno apoio sob os côndilos da tíbia afetada, evitando assim a posteriorização tibial.
Ainda enfatizando os alongamentos, podemos solicitar ao paciente que realize o sit associado ao anel, podendo realizar uma flexão de tronco para que seja feito o alongamento de isquiotibiais, ou também a flexão plantar isométrica.
Caso o terapeuta opte pela flexão plantar, é indicado que coloque, assim como no exercício anterior, um pequeno rolo sob os côndilos tibiais.
A angulação de proteção do movimento de extensão nas primeiras 2 semanas é descrita na literatura de 45º a 70º, sendo assim, caso você possua um rolo em seu estúdio que permita que o joelho do paciente adote uma angulação entre esta descrita, a extensão isométrica também é indicada para a maior ativação do quadríceps na primeira fase do tratamento.
Este tipo de ganho de amplitude de flexão é indicado devido à ausência de ação excêntrica de isquiotibiais, visto que na posição em decúbito ventral, ao se forçar a flexão de joelho, podemos ter a ativação excêntrica durante a extensão do joelho a favor da gravidade.
Pode ser adotada a angulação de 0º a 70º nas quatro primeiras semanas. A literatura permite a evolução, ainda passiva, de 0o a 90º a partir da quarta semana até a oitava.
Fase intermediária (4ª a 8ª semana):
Nesta fase a literatura corrobora com o início da cadeia cinética fechada de treinamento.
A partir da 4ª semana de pós-operatório o terapeuta poderá indicar exercícios em CCF que respeitem a angulação de 0º a 45º.
Saliento ainda que, de acordo com os estudos científicos, a CCF de 70º a 80º deve ser extremamente evitada, devido ao aumento da tensão no LCP.
Importante frisar ainda que a 8ª semana é descrita na literatura como a fase necrótica, desta forma, deve se ter cautela em angulações que aumentem a tensão no ligamento enxertado para que não seja causada frouxidão ligamentar e, consequentemente, perda da função do enxerto.
A partir da 7ª semana o ganho de amplitude de flexão de joelho pode ser progressivo e de acordo com a tolerância do paciente, sendo que até o 3º mês o paciente já deverá ter conseguido o ganho de amplitude completa.
A partir da oitava semana pode-se iniciar o fortalecimento de isquiotibiais em cadeia cinética aberta, mas com cautela na escolha da carga e preferencialmente adotando a angulação de 0 a 70º e ir progredindo aos poucos.
O treino sensório-motor pode ser iniciado a partir da 4ª semana com descarga parcial e de maneira bipodal e em bases estáveis.
Já a partir da 6ª semana o treino já pode ser aprimorado para bases instáveis e de forma unipodal, respeitando a força e controle motor do aluno.
A seguir alguns exercícios que podem ser introduzidos no tratamento:
Enfatizando os exercícios de cadeia fechada, o reformer pode ser utilizado de unipodal pois, ao se apoiar o membro inferior afetado na barra, o mesmo estará ganhando força contra a resistência imposta pelas molas;
Ao se tornar o membro inferior de apoio no chão, o mesmo estará recebendo carga ortostática, melhorando seu equilíbrio.
O Foot Work é uma boa opção para o treino em cadeia cinética fechada buscando ganho de força.
Podendo ser realizado com apoio no retro, antero e médio pé. Ressalto aqui a importância da utilização da angulação de proteção durante todos os exercícios aqui descritos.
Poderá ser realizada também sua variação em rotação externa para um maior recrutamento do glúteo máximo, que é um importante músculo para a estabilização da marcha.
Há também a variação em decúbito lateral que possibilita um maior número de exercícios a serem utilizados, evitando-se assim a monotonia do tratamento.
O Foot Work também poderá ser feito unipodalmente, com cautela na escolha da carga.
A extensão de joelho isométrica contralateral é interessante por auxiliar no maior recrutamento das fibras do quadríceps e auxiliar na estabilização, visto que há ativação abdominal também.
Um mini-agachamento na prancha de salto também é muito benéfico para esta fase da reabilitação, podendo também ser realizado em dorsiflexão ou com os pés neutros.
A ponte também é uma ótima pedida para a ativação muscular e proteção ligamentar.
Podendo ser realizada no cadilac ou na chair (importante colocar mais molas para que a barra da chair fique mais alta e mais estável). Pode ser associada ou não à dorsiflexão, ou à adução de quadril isométrica por meio do anel.
Os mini-agachamentos em ortostatismo podem ser adotados para fortalecimento muscular, proteção ligamentar e até mesmo como treino sensório-motor. Podendo ser associado também a exercícios de membros superiores.
A flexão de joelho em decúbito ventral pode ser realizada primeiramente sem resistência.
Posteriormente pode-se adicionar a carga de uma mola no cadillac (para que a angulação da mola em relação ao movimento fique adequada, é indicado que o paciente fique em decúbito dorsal sobre uma caixa em cima do estofado do cadillac.
Este posicionamento também pode ser adotado no reformer. Coloca-se uma caixa sobre o estofado do reformer e a cabeça do paciente fica voltada para a área das molas)
3º mês em diante:
Já no terceiro mês o trabalho pode ser mais voltado para a propriocepção e estabilização central para que o paciente seja preparado a retornar para suas atividades diárias sem riscos.
A ponte na bola pode ser realizada de forma bipodal ou unipodal, de acordo com a capacidade motora do paciente.
Uma variação é por meio da extensão dos joelhos, caso o paciente apresente muita dificuldade na execução com os joelhos fletidos.
Para dificultar os exercícios, podemos inserir também sua variação unipodal, aumentando assim a instabilidade em todos os planos.
A ponte com apoio apenas torácico também é uma boa pedida quando o objetivo é estabilização, também pode ser realizada de forma unipodal ou bipodal, variando de acordo com a força do seu paciente.
A flexão de quadril unipodal em ortostatismo é indicada para o ganho de comprimento axial, visto que o paciente deverá vencer a gravidade para manter a postura adequada;
Este exercício também trabalha a estabilização, mesmo quando realizada em superfícies estáveis. Poderá ser associada também à extensão de joelho ou realizada sobre uma superfície instável, como o bosu, por exemplo.
O deslocamento lateral em mini-agachamento com a resistência da banda elástica também poderá ser indicado no terceiro mês, visando o maior ganho de estabilidade durante a marcha e treino sensório-motor.
A agachamento sobre o bosu, com apoio de membros superiores ou não, também é uma ótima pedida quando se trata de treino sensório motor, pois desafia o paciente a se manter estável tanto na fase excêntrica, quanto na fase concêntrica.
Já para uma melhor estabilização lateral, e consequentemente, da marcha, a prancha lateral adaptada também poderá ser utilizada, visto sua fácil execução e ausência de contraindicação.
Cuidados que devem ser tomados durante a reabilitação do Ligamento Cruzado Posterior
Os principais cuidados que devem ser tomados durante a reabilitação são em relação à prevenção de lassidão do enxerto.
As angulações de proteção de cada fase devem ser respeitadas, pois em caso de aumento do diâmetro do enxerto, o paciente poderá ter um resultado menos eficaz da cirurgia e, posteriormente, uma lesão meniscal ou condral no joelho afetado.
O paciente deve ser orientado, no momento certo, a tentar distribuir a carga em ambos os joelhos, a fim de que se evite uma futura lesão no joelho contralateral.
Por fim, é importante que cada fase da cicatrização ligamentar seja respeitada, para que os efeitos a médio e longo prazo sejam efetivos e o mais próximos da funcionalidade pré-lesão.
Conclusão
O Método o método Pilates na reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior pode sim ser uma escolha eficaz no tratamento pós-operatório, mas para que ambos os resultados sejam eficazes (cirurgia e reabilitação), médico e fisioterapeuta devem trabalhar juntos, evitando assim intervenções muito precoces ou tardias durante o tratamento.
Enfim, o Pilates é um método seguro para este tipo de paciente, mas resta ao profissional se capacitar adequadamente para que possa fornecer um tratamento apropriado a aquele cliente, respeitando a literatura científica, mas também adaptando o atendimento às individualidades do seu paciente.
Mas, e você? Já teve algum paciente pós-operatório de LCP que procurou tratamento através do método Pilates? Como foi sua experiência? Conta para gente nos comentários!
Referências
CALDAS, Marco Tulio Lopes et al. Lesoes do ligamento cruzado posterior: características e associações mais frequentes. Rev. bras. ortop., São Paulo, v. 48, n. 5, p. 427-431, Oct. 2013.
CURY, Ricardo de Paula Leite et al . Protocolo de reabilitação para as reconstruções isoladas do ligamento cruzado posterior. Rev. bras. ortop., São Paulo, v. 47, n. 4, p. 421-427, 2012.
DIONÍSIO, Valdeci Cardoso. Reabilitação no Ligamento Cruzado Anterior: uma revisão da literatura. Rev. Bras. Orto., São Paulo, v. 1, n. 2, p. 51-60, Abr. 1996.
CURY, R. Reconstrução do ligamento cruzado posterior com enxerto autólogo do tendão do músculo semitendíneo duplo e do terço médio do tendão do músculo quadríceps com duplo túnel no fêmur e único na tíbia: resultados clínicos com dois anos de seguimento. 2012. 105f. Tese (Doutorado em Medicina) – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, FCMSCSP, São Paulo, 2012.
