Como utilizar o Pilates para reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (+ Exercícios)

O Pilates para o tratamento das mais diversas lesões que podem acometer a articulação do joelho tem sido cada vez mais uma alternativa prazerosa e efetiva em relação aos métodos tradicionais e, por isso, vem sendo amplamente prescrito. 

Mas para sua utilização, é necessário conhecer a fisiopatologia de cada lesão. Uma das lesões mais comuns no joelho é a lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Nesse artigo vamos entender como funciona a lesão, e daremos ênfase na reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior através do  Pilates. Vamos lá?

Devido ao posicionamento anatômico numa localização central, a articulação do joelho está sujeita a ocorrência de lesões, tanto por forças diretas, quanto indiretas. Uma vez lesionado, devemos tomar uma atenção especial a fim de evitarmos agravamento da lesão.

O ligamento tem como função estabilizar, controlar a cinemática, prevenir rotações e deslocamentos anormais da articulação do joelho.

À ruptura deste ligamento correlacionam-se lesões meniscais e condrais, com possíveis implicações funcionais para a articulação. A alta incidência de lesões neste ligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho. 

Além disso, as informações proprioceptivas em decorrência da lesão do ligamento cruzado anterior contribuem para o surgimento de instabilidade.

Anatomia do joelho

O joelho é um complexo articular essencial para os movimentos por ser através dele que conseguimos nos manter em pé. A articulação possui formato de gínglimo, sendo uma articulação em dobradiça que faz a união entre o fêmur, a tíbia e a patela.

Confira a seguir um pouco sobre alguns componentes que formam o joelho para melhor entendimento de cada um deles. Também entenderemos a importância de cada elemento de formação dessa articulação.

• Ligamento Colateral Tibial/medial (LCM) – é um feixe membranáceo, largo e achatado que se prolonga para parte posterior da articulação. Insere-se no côndilo medial do fêmur e no côndilo medial da tíbia. É intimamente aderente ao menisco medial. Impede o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur e tíbia (bocejo medial).
• Ligamento Colateral Fibular/lateral (LCL) – é um cordão fibroso, arredondado e forte, inserido no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. Não se insere no menisco lateral. Impede o movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral).
• Ligamento Cruzado Anterior (LCA)– insere-se na eminência intercondilar da tíbia e vai se fixar na face medial do côndilo lateral do fêmur. O LCA apresenta um suprimento sanguíneo relativamente escasso. Impede o movimento de deslizamento anterior da tíbia ou deslizamento posterior do fêmur (Movimento de gaveta anterior), além da hipertensão do joelho.
• Ligamento Cruzado Posterior (LCP) – é mais robusto, porém mais curto e menos oblíquo em sua direção quando comparado ao LCA. Insere-se na fossa intercondilar posterior da tíbia e na extremidade posterior do menisco lateral e dirige-se para frente e medialmente, para se fixar na parte anterior da face medial do côndilo medial do fêmur. O LCP é estirado durante a flexão da articulação joelho. Impede o movimento de deslizamento posterior da tíbia ou o deslocamento anterior do fêmur (Movimento de gaveta posterior).

Esses ligamentos têm grande importância para sustentar o peso, também temos as bases laterais, os meniscos, para complementar essa sustentação. Estes por sua vez são estruturas importantes por ser com elas que acontece a estabilização e absorção dos impactos.

Os Meniscos são lâminas localizadas do lado direito e esquerdo do joelho em formato crescente e que servem para tornar mais profundas as superfícies das faces articulares da cabeça da tíbia que recebem os côndilos do fêmur, sendo que cada menisco cobre aproximadamente os dois terços da face articular.

Como é nossa estrutura principal, vamos dar mais uma ênfase no ligamento cruzado anterior do joelho. Ele encontra-se conectado à porção póstero-lateral do intercôndilo do fêmur e também à porção anterior à espinha da tíbia.  

Tem como função estabilizar, controlar a cinemática e prevenir rotações e deslocamentos anormais da articulação do joelho. Desta forma, é o LCA que trabalha evitando a rotação tibial, a angulação varo-valgo e, principalmente, a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur.

Quais as principais causas de lesão no Ligamento Cruzado Anterior

A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho é atingido por algum corpo externo (outro indivíduo, veículos, etc.), ou indireto, quando forças do corpo (quadril, joelho, tornozelo) são transmitidas aos ligamentos. 

No segundo, o mais comum deles, o trauma de torção é o mais frequente. Nesses casos, o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio. Outro mecanismo relativamente frequente é a hiperextensão do joelho sem apoio, é o chamado chute no ar, que determina o aparecimento da lesão isolada do LCA.

Diagnóstico: Uma rotura isolada do LCA é considerada incomum, e o aparecimento da mesma deve estar associado com roturas intersticiais de outras estruturas estabilizadoras. Uma rotura antiga complicada por outras lesões ligamentares ou de menisco, geralmente, representa o resíduo de algo que antes foi uma lesão única.

Os testes clínicos a seguir são os mais freqüentemente empregados para diagnosticar a insuficiência do LCA.

• Sinal da Gaveta Anterior;
• Teste de Lachman;
• Pivot-Shift Test;
• Jerk Test

Além desses exames clínicos, e na impossibilidade de realizar exames mais sofisticados como Tomografia, Ressonância Magnética, por exemplo,dispõe-se atualmente do SAD (Subluxação Anterior Diferencial) que é uma medida radiológica.

Tipos de Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

O programa ideal de reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior tem por base o conhecimento biológico e mecânico exercido pelo ligamento. 

E para que o joelho alcance sua função aproximada do normal, a reabilitação deve ter alguns objetivos: diminuir a dor, controlar a inflamação e a cicatrização, aumentar a microcirculação local, restabelecer a amplitude de movimento (ADM) completa, prevenir a hipotrofia muscular, melhorar a força muscular, manter a função proprioceptiva e facilitar o retorno às atividades laborais e esportivas.

Observando a ação do LCA, devemos fazer algumas considerações antes de escolher o repertório de exercícios a serem realizados.

Exercícios em cadeia cinemática fechada tem menos probabilidade de gerar uma translação anterior da tíbia, pois a força é dissipada entre várias articulações dos membros inferiores. Em cadeia cinemática aberta, apenas uma articulação receberá a sobrecarga total. 

Além do que, neste tipo do exercício, o quadríceps, os músculos posteriores da coxa e os glúteos são ativados reduzindo as forças de rotação da tíbia, que estariam presentes nos exercícios de cadeia cinética aberta. 

Assim, considera-se extremamente importante o fortalecimento de ísquiotibiais, glúteos e quadríceps para prevenção e tratamento de lesão de LCA.  As extensões completas de joelho devem ser evitadas, pois ocorre maior solicitação mecânica do ligamento.

  A análise postural será indispensável para identificar qual o mecanismo que lesionou o LCA. Sendo um geno valgo, por exemplo, devem-se seguir as orientações para isso, como alongar e fazer liberação miofascial da banda íliotibial, bíceps femoral, pectíneo e grácil e fortalecer tensor da fáscia lata e rotadores externos.

Como o Pilates ajuda na Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Sabemos que no Pilates sempre procuramos o alinhamento ideal de cada paciente independente de sua postura, e uma das estruturas mais importantes de nosso corpo que devemos dar muita atenção é o joelho.

Repetindo, uma das regiões mais importantes do joelho é o ligamento cruzado anterior. Ele é responsável pela limitação da extensão dos joelhos, por impedir o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia e possuir a função de mecanismo de trava. 

A face anterior do LCA fica tensa em flexão e frouxa em extensão, enquanto a face posterior fica tensa em extensão e frouxa em flexão. 

Uma vez lesionado o LCA, o objetivo da reconstrução é estabilizar o joelho e fornecer condições para que ocorra uma recuperação funcional. Dessa forma, uma vez que no Pilates aplicamos não só a mobilização de membros e coluna, mas também a estabilização, podemos sim tratar o LCA em nossas sessões.

Com uma avaliação detalhada, você instrutor é capaz de traçar um plano de reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior durante as aulas. 

O Pilates entra como um Método de exercícios terapêuticos que tem como base o controle coordenado e voluntário, com máxima precisão dos movimentos do corpo. 

Como o Pilates é uma atividade que trabalha o fortalecimento, a flexibilidade e a postura, associando a respiração e a contração da musculatura abdominal, ele traz grandes resultados para as pessoas que tiveram a lesão. 

Além disso, lembre-se que grande parte dos músculos envolvidos em movimentos de membros inferiores tem origem na pelve. É na pelve também que se inserem os músculos abdominais. 

Dessa forma, o fortalecimento do powerhouse pode auxiliar na estabilização da pelve e, conseqüentemente, reduzir o risco de lesão nas articulações de membros inferiores como coxofemoral, joelho e tornozelo.

Os exercícios de cadeia cinemática fechada têm uma menor probabilidade de translação anterior da tíbia, pois as forças são dissipadas entre as demais articulações dos membros inferiores, o que não ocorre com os exercícios em cadeia cinemática aberta, onde uma articulação recebe toda a força aplicada. Em razão disso, exercícios de extensão máxima devem ser evitados, pois exigem uma maior demanda do ligamento.

A realização do trabalho proprioceptivo será indispensável, uma vez que estimulados os mecanorreceptores, geramos uma resposta mais rápida em situações inesperadas, que muitas vezes envolvem torções, por exemplo, pisar em buracos, cair de escadas, etc. 

Vale lembrar que exercícios como esses deverão ser aplicados depois da redução do edema e sinais inflamatórios.

O alongamento dos rotadores externos do quadril também é importante, pois quando encurtados geram a rotação externa do fêmur, tensionando o LCA.

É também interessante liberar as fáscias das estruturas encurtadas para fortalecer na sequência seus antagonistas, evitando a tensão oposta.

Para que a amplitude de movimento (ADM) seja completamente restaurada, instrua seu paciente sempre a manter o calcanhar apoiado, perna pendente e executar extensões, ou até deslizamento na parede para executar flexão. 

No Pilates encontramos exercícios como os de Mat e até em equipamentos, além das modificações, especificamente, de acordo com os exercícios, encontramos deslocamentos com a essência do movimento sendo a propriocepção e descarga de peso.

Exercícios de Pilates indicados em cada fase da reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Todos os exercícios devem ser acompanhados por um fisioterapeuta para que sejam bem orientados e executados de forma correta e precisa, atingindo assim o resultado esperado.

Traremos abaixo alguns exemplos de exercícios que você pode fazer com seu paciente para reabilitação do ligamento cruzado anterior.

Fase Aguda

O tratamento nesta fase inicia-se logo após o trauma e visa principalmente diminuir dor e inflamação, restaurar amplitude de movimentos e restabelecer o controle muscular e proteção contra novas agressões. 

Tais objetivos podem ser alcançados adotando-se o método “PRICE”: 

1. Uso de compressão e gelo associados ou não a analgésicos e\ou AINH (Anti Inflamatórios não Hormonais);
2. Exercícios de flexo-extensão assistidos e alongamentos visando aumentar o ADM (Amplitude de Movimento). Atenção deve ser dada na demora em se atingir este objetivo, especialmente extensão, pois isso pode significar outras lesões associadas (lesão meniscal, por exemplo), o que modificaria temporariamente a conduta; 
3. Uso de muletas para descarga parcial do peso, até que se restabeleça completamente a ADM e cesse o processo inflamatório.

Exercícios para Fase Aguda da Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

• Comece pelo Barrel com Stretches Front, Stretches Side e Horse;
• Na Chair pode-se usar exercícios de cadeia cinética semifechada como o Pump One Leg Front e Side;
• Bridge (Chair);
• Front Splits;
• Stomach Massage(Reformer);
• No Reformer, séries de Footwork Toes e Footwork Heels. Você pode fazer com a plataforma de salto como apoio para os pés com maior estabilidade.

Observação: Podem-se variar as séries usando uma overball ou Magic Circle. Ao mesmo tempo em que se faz a extensão de joelhos, aperte a bola para trabalho de músculos adutores do quadril.

• Ponte sobre a bola com dissociação de membros inferiores (flexionando e estendendo os joelhos);
• Agachamentos com auxílio da barra torre do Cadillac;
• Sidekick series (mat);
• Alongamento de membros inferiores passivo estático com as alças de pés do reformer (unilateral);
• Liberação miofascial com o rolo;

Fase Crônica

Esta etapa do tratamento inicia-se logo depois de atingidas as metas anteriores (em torno de 3 semanas), e tem por base 3 parâmetros: 

1. Trabalho muscular; 
2. Treino de propriocepção; 
3. Reeducação esportiva.

Exercícios para Fase Crônica da Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

Trabalho Muscular

O início de um trabalho muscular mais intenso após a fase aguda, visa aumentar a resistência e força dos grupos musculares que cruzam o joelho. 

A ênfase maior deve ser dada àqueles que posteriorizar a tíbia (isquiotibiais e gastrocnêmios), devendo-se transformar o joelho lesado em um “isquiotibial dominante”. 

Para incentivar um fortalecimento rápido, prefira aplicar ao seu paciente exercícios em cadeia cinética fechada, como:

• Contração da perna contra a base de suporte: no Pilates, como o Leg Press, realize no Refomer de preferência com a plataforma de salto (conseguindo assim trabalhar com ênfase no apoio dos calcanhares);
• Going Up And Front (Reformer);
• Side Splits;
• Footwork Running And One Leg (Reformer);
• Tower (Cadillac);
• Leg Series: One Leg Quadríceps (Cadillac);
• Leg Series: Knee Extension (Reformer);
• Leg Series: Circles (Reformer);
• Leg Series: Lowers (Reformer);
•  Agachamento de 45º como: o exercício agachamento do lado de fora do Cadillac;
• Descidas de degrau como: o Subindo de Frente ou Descendo de Costas na Chair;
• Splits With Control;
• Pedalar (bicicleta) também se torna uma prescrição.

Treino de Propriocepção

A propriocepção é inicialmente trabalhada de uma maneira consciente por meio de exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto de atuação dos músculos flexores, etc.

A repetição exaustiva deste treinamento consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seus músculos flexores antes de chocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo o solo. 

Várias técnicas existem para se treinar a propriocepção do joelho e em média se necessita de 4 a 6 semanas de trabalho para um bom resultado final. 

Nesta fase, você pode utilizar os mesmos exercícios que realizou na fase de fortalecimento muscular, com diferença no uso de acessórios de equilíbrio (disco proprioceptivo, bola, bosu, meia lua, rolo). 

Por exemplo:

• Footwork com apoio dos pés no disco proprioceptivo (com suporte da prancha de saltos);
• Agachamento no Cadillac com auxílio da barra flexível e com os pés apoiados no bosu;
• Ponte: pode ser realizada com os pés apoiados sobre a bola ou sobre o rolo, por exemplo, causando maior instabilidade na execução do movimento;
• Afundo no reformer, com um dos pés sobre uma superfície instável (meia lua, disco proprioceptivo, bosu).

Abaixo segue uma ordem crescente de dificuldade para exercícios proprioceptivos que você pode tomar como base de evolução para a reabilitação do ligamento cruzado anterior:

1. Exercícios no plano com apoio bipodal;
2. Exercícios no plano com apoio unipodal;
3. Exercícios no plano inclinado com apoio bipodal;
4. Exercícios no plano inclinado com apoio unipodal;
5. Exercícios no bosu com apoio bipodal;
6. Exercícios no bosu com apoio unipodal;
7. Exercícios na prancha oscilante;
8. Exercícios no balancinho com apoio bipodal;
9. Exercícios no balancinho com apoio unipodal;
10. Corrida no plano sem mudança de direção;
11. Exercício na cama elástica com apoio bipodal;
12. Exercício na cama elástica com apoio unipodal;
13. Exercício no disco proprioceptivo;
14. Exercício com alternância de planos, saltos e obstáculos;
15. Corrida em circuitos.

Reeducação esportiva

É sabido que todas as atividades esportivas que envolvem saltos, giros, mudanças bruscas de direção e velocidade levam grande stress ao joelho com deficiência de LCA, proporcionando com isso chances de aparecimento dos falseios de repetição.

A mudança de hábitos esportivos competitivos ou não, é talvez o fator mais importante no bom resultado da reabilitação do ligamento cruzado anterior. 

Deve-se estimular a prática de atividades esportivas de baixo risco para o joelho como natação, ciclismo, jogging. Como última fase da reabilitação do ligamento cruzado anterior, é aqui que você deve fazer o treino de gesto esportivo no seu paciente (se houver). Por exemplo:

• Jogadores de futebol: simular chutes, deslocamentos laterais, rotações rápidas;
• Jogadores de vôlei e basquete: nestes são importantes os saltos, movimentos com os membros superiores que imitem o gesto esportivo, alongamentos de tronco aqui são importantes;
• Corredores: para aqueles que praticam corrida, o ideal seria uma boa flexibilidade e um bom fortalecimento de membros inferiores. Mas você também pode trabalhar bastante o treino de equilíbrio, estabilidade global, fortalecimento de estabilizadores de coluna, entre outros.

Esses são só exemplos. Para você fazer o treino do gesto esportivo adequado, é só você prestar atenção nos movimentos que o esporte que seu paciente prática e tentar realizá-los da maneira mais similar possível.

Cuidados durante a reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior

O maior cuidado que se deve ter na reabilitação do ligamento cruzado anterior, é respeitar o tempo de cada fase de recuperação. 

Por mais que já se tenha passado o tempo médio da fase, não se pode passar para a seguinte se o paciente ainda não estiver pronto.

Segue abaixo uma tabela realizada pelo Hospital Belo Horizonte, em que você pode se basear no tempo de casa fase do tratamento. Mas lembre-se, este é só um protocolo para se ter como base, e não para segui-lo como receita de bolo. Tudo depende da evolução do seu paciente!

Os outros cuidados que já foram ditos ao longo do texto, mas que vamos repetir são: 

• Cuidar com exercícios que causem sobrecarga na articulação (exercícios feitos em cadeia cinemática aberta, principalmente);
• Parar imediatamente com algum exercício que esteja causando dor ao paciente;
• Não “forçar” alongamentos;
• Cuidar com as rotações;
• Trabalhar o corpo de uma forma global, e não somente focar o joelho; 
• Trabalhar a musculatura e articulações adjacentes ao joelho (tornozelo, quadril, pelve); 
• Respeitar a limitação do paciente, tanto física quanto emocional; 
• Não esquecer de trazer a funcionalidade para o membro inferior afetado; 
• Dar orientações sobre movimentos, cuidados e exercícios que o seu paciente pode fazer em casa;
• Nunca esquecer do objetivo principal que é o bem-estar físico e emocional do seu paciente.

Conclusão

Devemos sempre tomar muito cuidado ao lidar com patologias do joelho, pois é uma articulação de grande sustentação corporal e suas disfunções geram compensações por toda a estrutura corporal. 

Com a leitura deste artigo, esperamos que você tenha mais segurança na hora de realizar a reabilitação do ligamento cruzado anterior, mas também patologias do joelho em geral. 

Sempre busque a qualidade de vida do seu paciente nos seus atendimentos e nunca se esqueça de respeitar os limites dele.