A dor lombar ou lombalgia é conceituada como toda condição de dor ou rigidez, localizada na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea (MOREIRA e CARVALHO, 1996).

É frequentemente acompanhada pela lombociatalgia que significa dor lombar e ao longo do nervo ciático e de seus ramos; e, combina os termos latinos lumbus (lombo) esciatica (ísquio, anca ou quadril); e o termo grego álgos (dor). Ciatalgia se refere às dores que poupam a região lombar (JUNIOR e LAGES, 2012).

Dor Lombar na Gestação

A ocorrência de dor lombar na gestação é bem conhecida.

É muitas vezes vista como parte normal da gravidez e vários estudos encontraram uma incidência próxima de 50% de gestantes com esse sintoma (OSTGAARD et al, 1991).

Em estudo com duzentas mulheres grávidas, Fast et. al, (2006) constataram que 56% sofreram de lombalgia durante a gravidez, sendo o quinto e o sétimo mês o período mais crítico de dor.

Em outro estudo de Kristiansson et. al, (2006), também com duzentas mulheres sendo avaliadas, 70,2% referiram dor lombar na gestação.

No Brasil, Cecin et. al (1992) verificaram que o grupo de gestantes (60 mulheres) apresentou uma chance 13,7 vezes maior de lombalgia se comparado ao grupo de não gestantes (60 mulheres).

A lombalgia gestacional pode ser classificada em dor lombar, dor pélvica posterior e a combinação das duas anteriores.

Clinicamente, a dor lombar é uma condição que se caracteriza por dor à palpação da musculatura paravertebral, diminuição da amplitude de movimento da coluna lombar, interferindo pouco na marcha e na postura.

Por outro lado, a dor pélvica posterior tem caráter intermitente, irradia-se para a região glútea, piorando com a marcha e a postura estática.

A lombalgia gestacional é um sintoma limitante, pois interfere nas atividades de vida diária (AVDs) e na qualidade de vida.

Os sintomas da lombalgia, ou dor lombar, podem durar até três anos após a gestação e ocorrem, principalmente, no último trimestre gestacional (SANTOS e GALLO, 2010).

As alterações biomecânicas da postura na gravidez são respostas adaptativas à soma de vários fatores inerentes a esse período, como o aumento das mamas, do útero gravídico, do ganho de peso e da instabilidade articular.

Estas alterações são ocasionadas por necessidades funcionais e metabólicas do organismo determinada pelo período de aproximadamente 38 a 42 semanas de gravidez (REZENDE et al, 2008).

São muitas as mudanças físicas, hormonais e emocionais que ocorrem durante a gestação.

As adaptações fisiológicas e anatômicas que acontecem durante os nove meses de gestação modificam o corpo da gestante.

O aumento da circulação dos hormônios progesterona, estrógeno e relaxina que acontece durante a gestação, resultam em retenção hídrica, hipermobilidade pélvica e comprometimento de outras estruturas que alteram a estabilidade da coluna vertebral (FRANÇA et al., 2011).

Em relação à postura da mulher grávida se observa um mecanismo compensatório com aumento da lordose lombar normal da coluna vertebral conforme o desenvolvimento do bebê no útero materno, o que pode causar dor lombar.

Lombalgia Gestacional

A lombalgia (dor lombar) é um fenômeno comum durante o período gestacional.

As alterações posturais iniciam- se entre o 3º e 9º mês da gestação pelo ganho de peso devido ao aumento dos diâmetros transverso e sagital do abdômen em função do crescimento uterino e do aumento das mamas.

As modificações na postura dessas grávidas geram uma sobrecarga de peso nos pés e uma consequente diminuição do seu arco longitudinal acompanhada de hiperextensão dos joelhos e anteversão pélvica, o que promove o aumento da lordose lombar e tensão da musculatura paravertebral. Entenda o que pode ser, também, a causa das dores nas pernas.

Para compensar o deslocamento anterior, o corpo projeta-se para trás, amplia o polígono de sustentação, os pés se distanciam e a porção cervical da coluna condensa-se e alinha-se para frente (BARACHO, 2002).

A figura 1 apresenta a evolução das modificações posturais durante a gravidez.

Figura 1: Modificações Posturais durante a gravidez

Fonte: http://www.zazou.com.br/Blog/9-meses-de-gravidez-001.jpg

O aumento do útero, do feto, das mamas e do volume sanguíneo, o extravasamento do líquido extracelular e a retenção hídrica são responsáveis pelo peso ganho durante a gestação (IRELAND; OTT, 2000).

A média recomendada de ganho de peso durante esse período é de 12 kg, podendo haver uma grande variação, observando-se que apenas 30-40% ganham peso dentro do esperado (TO;CHEUNG, 1998).

Aproximadamente metade deste peso é ganho na área abdominal anterior ao centro de gravidade (CG) (NISKA et. al, 1997).

O útero gravídico move o CG para frente e aumenta o estresse na coluna lombar e musculatura abdominal (IRELAND;OTT, 2000), resultando em lordose lombar progressiva e rotação pélvica sobre o fêmur, havendo a projeção do corpo para trás de forma compensatória, ocasionando a dor lombar.

Isso desloca a gravidade de volta sobre a pélvis, evitando queda para frente (ARTAL et. al, 1999).

Há também afirmações de que existem aumentos compensadores nas curvaturas dorsal e cervical (PENKE et al, 2012) já que ocorre um aumento médio da massa do tronco inferior de 0,29 kg por semana, mostrando que a inércia dessa região muda bem mais rápido se comparada aos outros segmentos corporais.

As mudanças na forma e tamanho do corpo da mulher podem afetar seus movimentos e dificultar a realização das atividades de vida diária (JENSEN et. al, 1996).

Com um decorrente aumento da lordose lombar, a pelve pode inclinar-se para frente e os músculos iliopsoas podem sofrer sobrecarga.

Uma vez que parte do plexo lombar se localiza dentro músculo psoas, um esforço excessivo nessa região pode causar sintomas adicionais, particularmente irritação dos nervos sensitivos (PENKE et al, 2012).

No sistema músculo-esquelético há um aumento generalizado na flexibilidade e extensão das articulações, hormonalmente mediado.

Atuação dos Hormônios no Corpo da Gestante

Os estrógenos, progesterona e principalmente a relaxina parecem os responsáveis por isso.

A relaxina é um hormônio peptídico produzido pelo corpo lúteo gravídico, que está relacionada à substituição gradual de colágeno em tecidos alvo.

A síntese de colágeno é maior que a sua degradação, há um conteúdo de água aumentado, havendo um aumento em volume com uma forma remodelada e modificada, que tem maior extensibilidade e flexibilidade, causando o relaxamento das articulações pélvicas e forças biomecânicas (SILVA, 2010).

A relaxina pode ter um papel na marcante habilidade do útero em distender- se e na produção de tecido conjuntivo de suporte adicional necessário para o crescimento das fibras musculares, mamário, no amadurecimento cervical e na inibição da atividade miometrial (POLDEN e MANTLE, 2002).

A dor na região pélvica pode estar relacionada com o relaxamento de inserções ligamentares na tuberosidade isquiática, espinha isquiática, bordo lateral do sacro e cóccix, espinhas ilíacas posteriores, ossos púbicos ou fáscia do músculo obturador interno.

A possibilidade de frouxidão do ligamento espinhal pode criar condições favoráveis para compressões dos nervos espinhais ou periféricos que saem da coluna vertebral (PENKE et al, 2012).

Embora essas alterações façam parte da evolução gestacional, podem ser desencadeadoras de danos ou agravar algum estado de complicação prévia ao ciclo gravídico puerperal como uma mudança na forma de deambular (BARROS, 2006).

A marcha da gestante se torna anserina, com passos curtos e oscilantes, base de sustentação alargada, e ângulos maiores que formam os pés com a linha mediana, principalmente a direita, onde há o desvio do útero.

Esses desajustes fisiológicos e musculoesqueléticos da mulher irão ocasionar instabilidade na postura corporal, podendo causar algias na coluna vertebral, como a dor lombar, distúrbios esses de grande frequência entre as gestantes, podendo acometer oito entre dez grávidas (REZENDE, 2008).

Durante a gestação usa- se condutas diagnósticas e terapêuticas e também uso de alguns fármacos como medidas de alívio viáveis nesse período.

Porém, há uma preocupação constante da mulher grávida em fazer administração de medicamentos neste período, logo que as drogas são responsáveis por cinquenta por cento das malformações provocadas por agentes ambientais, desta forma algumas gestantes se recusam a ingerir até um simples comprimido analgésico (CAMANO et al, 2003).

O acompanhamento fisioterapêutico possui vantagens mecânicas para a promoção da saúde da gestante, o seu uso atua de forma benéfica nas alterações músculo-esquelético, através do tratamento e prevenção da dor lombar no decorrer deste período, com a aquisição de novos hábitos posturais, a adequação dos ambientes de trabalho, a orientação ergonômica, exercícios terapêuticos específicos e técnicas de relaxamento e analgesia (FERREIRA E NAKANO, 2001).

A fisioterapia dispõe de recursos cinesioterápicos tais como a hidroterapia, alongamentos, reeducação postural global e stretching global ativo, que possibilitam alívio dos sintomas dolorosos, minimizando  os desconfortos músculos esqueléticos gestacionais, conseguindo assim proporcionar uma melhor qualidade de vida as gestantes.

Mesmo com a eficácia e os benefícios do tratamento com técnicas fisioterápicas, mais estudo são necessários nesta área, envolvendo maiores amostras e com maior rigor metodológico que permita comparar os resultados, permitindo para que assim seja feito maiores comprovações e também maior utilização dos recursos benéficos (FABRIN et. al, 2010).

Esta pesquisa é mais uma fonte para fisioterapeutas disporem de tratamentos da lombalgia gestacional.

Sobre o Método Pilates

O Método Pilates, criado pelo alemão Joseph Hubertus Pilates (1880-1967) é um sistema alternativo de movimento que ensina os seres humanos a conhecerem e respeitarem os seus corpos.

Trata-se de um método inovador de treinamento físico e mental que pode ser usado tanto para condicionamento quanto prevenção e reabilitação (BITTAR, 2003).

Baseando-se em princípios da cultura oriental, sobretudo relacionados às noções de concentração, equilíbrio, percepção, controle corporal e flexibilidade, e da cultura ocidental, destacando a ênfase relativa à força e ao tônus muscular, o Pilates provoca a tentativa do controle mais conscientemente possível dos músculos envolvidos nos movimentos.

O interesse é que a atividade possa ser desenvolvida atendendo às necessidades específicas de cada praticante.

Os exercícios são adaptados conforme as condições físicas do praticante, não havendo contra-indicações.

Há aqueles que podem ser evitados, e outros que se encaixam nas necessidades físicas do praticante (MARÉ et. al, 2012).

O Método tem proposta reabilitadora aliando a prática física ao relaxamento mental, ensinando as gestantes a conhecerem melhor o seu corpo e a se sentirem preparadas e confiantes em si mesmas.

A praticante reorganiza o seu centro de força, como o abdome, quadril e lombar, através de uma prática variada com poucas repetições, concentração, precisão de movimentos e fluidez melhorando a postura e minimizando as compensações típicas desse período gestacional.

Ela previne e/ou ameniza as dores na coluna vertebral; alonga e relaxa os músculos; fortalece a musculatura perineal preparando para o parto e pós-parto; e estimula a circulação.

Além disso desenvolve a consciência corporal; melhora a respiração; aumenta a sensação de bem estar, além de, otimizar a auto estima.

Percebe-se que o Método acaba apontando a consciência corporal e o domínio cinestésico durante o movimento como definições do seu trabalho.

Tudo isso é adquirido pela educação apropriada de ideias de tensão e relaxamento, que corrigiriam os maus hábitos assegurando assim, uma melhor saúde. S

ão através desses princípios de consciência corporal, domínio cinestésico e proprioceptivo durante o movimento e repouso que o método é utilizado atualmente nas diversas área da reabilitação (BITTAR, 2003).

Metodologia da Pesquisa

Participou do estudo um individuo hipotético do sexo feminino, gestante com 16 semanas, idade de 30 anos, massa corporal de 63kg, estatura de 1,64m, com diagnostico clínico de dor lombar gestacional.

Caracterização do Problema

Lombalgia gestacional diagnosticada através de relato de dor com aplicação da Escala Visual Analógica de Dor (EVA), palpação de dor e questionário de dor e qualidade de vida SF36.

A dor lombar gestacional é uma condição que se caracteriza por dor à palpação da musculatura paravertebral, diminuição da amplitude de movimento da coluna lombar, interfere nas AVDs e na qualidade de vida.

Método Utilizado para Intervenção

Método Pilates com repertório de exercícios em solo, utilizando acessórios (bola suíça, magic circle, overball, rolo) e equipamentos (reformer, trapézio, cadeira, ladder barrel).

Frequência e Duração

O período de intervenção foi de 1 mês, com frequência de duas vezes por semana (2ª feira e 6ª feira) e com sessões de 50 a 60 minutos de duração.

Anamnese

Avaliação de dor da gestante através de palpação da musculatura paravertebral

Questionário de Qualidade de Vida e Dor SF36

Questionário de Escala Visual Analógica de Dor

Aplicação do Método Pilates na Dor Lombar

A paciente foi submetida a duas sessões semanais, com duração de 1 hora cada em um período de 1 mês. Durante o tratamento as sessões foram dividas em três momentos:

1. Ativação do controle do centro (cinturão abdomino-pélvico)

2. Mobilização coluna vertebral e pélvica

3. Ativação de grupos musculares específicos (abdome, adutores do quadril, períneo e multífidos)

O número de repetições de cada exercício variou de 8 a 12, desde que não seja percebido dor ou fadiga. Aplicação semanal da escala visual analógica de dor e do questionário de qualidade de vida de dor SF36.

A partir da primeira sessão foram enfatizados exercícios nos quais a paciente trabalhou a região do assoalho pélvico e respiração.

Os exercícios foram:

Respiração em Decúbito Dorsal no Rolo

Posição inicial: Decúbito dorsal, no rolo, pelve neutra, joelhos flexionados com os pés apoiados no solo e alinhados com o quadril. Braços paralelos ao tronco com palmas para baixo. Cabeça e pescoço organizados.

Movimento/respiração: Inspira para manter pelve neutra; Expira para ativação do Core.

Figura 3: Deitado no Rolo

Fonte: Autor

Mobilização Pélvica na Bola Suíça

Inclinação lateral

Posição Inicial: Sentado sobre a Bola, pelve neutra, pés afastados na largura do quadril e mãos apoiadas sobre a bola.

Movimento/respiração: Inspira para preparar; Expira e realizar círculos no sentido horário e anti-horário mantendo a coluna alinhada.

Figura 4: Sentada na Bola

Fonte: Autor

Anteversão e Retroversão do Quadril

Posição Inicial: Sentado sobre a Bola, pelve neutra, pés afastados na largura do quadril e mãos apoiadas sobre a bola.

Movimento/respiração: Inspira para preparar; Expira fazendo uma retroversão do quadril; Inspira fazendo a anteversão do quadril.

Figura 5: Anteversão e Retroversão na Bola

Fonte: Autor

Roll Down no Trapézio

Posição Equipamentos/Molas

– Molas longas presas na barra de rolamento posição altas.

Posição Inicial: Sentada sobre os ísquios, pelve neutra joelhos estendidos com os pés apoiados nas barras verticais; segura o bastão de molas com as palmas das mãos pra baixo (mantendo a organização da cintura escapular).

Movimento: Inspira; Expira rola sequencialmente a coluna para baixo iniciando pela pelve até a posição deitada no trapézio; Inspira mantenha a postura sem perder a organização da cintura escapula e da pelve; Expira inicia o rolamento para cima pelo topo da cabeça até a posição sentada (mantendo a coluna em flexão); Inspira articula sequencialmente a coluna para a posição neutra.

Figura 6: Roll Down no trapézio

Fonte: Autor

Footwork no Reformer com Círculo Mágico (Fortalecendo Abdutores)

Posição inicial: Decúbito dorsal, pernas paralelas, metatarsos apoiados na barra de pés, joelhos flexionados. Coluna e pelve neutra, braços ao lado do corpo, palmas das mãos para baixo.

Movimento: Inspira para preparar, expira estendendo os joelhos empurrando o carrinho e abduzindo as pernas. Inspira para retornar a posição inicial.

Figura 7: Footwork no Reformer com Círculo mágico

Fonte: Autor 

Footwork no Reformer com Overball (Fortalecendo Adutores)

Movimento: Inspira para preparar, expira estendendo os joelhos empurrando o carrinho e aduzindo as pernas. Inspira para retornar a posição inicial.

Figura 8: Footwork no Reformer com Overball

Fonte: Autor

Flexão de Cotovelo em Quatro Apoios na Step Chair

Posição inicial: Em quatro apoios no solo, pelve e coluna neutra posicionada de lado para a cadeira. Uma mão apoiada no pedal em baixo e a outra mão apoiada no solo ou em uma base de suporte. Cintura escapular organizada.

Movimento: Inspirar para preparar. Expira mantendo o tronco em posição neutra e a escapula estabilizada ao flexionar o cotovelo do braço que está apoiado no pedal. Inspira para retornar a posição inicial.

Figura 9: Flexão de cotovelo em quatro apoios na Step Chair

Fonte: Autor

Em algumas sessões foram repetidas a mesma rotina de trabalho, com algumas variações. Em todos os movimentos foi enfatizada a respiração, trabalho dos músculos abdominais, assoalho pélvico e consciência corporal.

Avaliação da Gestante com Dor Lombar

Formas de avaliação utilizadas na intervenção:

A paciente foi avaliada através de palpação na região paravertebral, onde foi relatada pela paciente queixa positiva de dor.

Foi aplicado semanalmente o teste EVA para graduar o nível de dor da paciente durante a intervenção dos exercícios.

O questionário de qualidade de vida e dor também foi aplicado semanalmente para analisar a visão em que a paciente tinha sobre a qualidade de vida, além do limiar de dor durante o tratamento.

Resultados Obtidos

Durante a intervenção, o peso corporal da gestante aumentou 2,64% do seu peso inicial. Isso significa que no final do mês a gestante pesava 64,6 kg.

Observou que durante a aplicação da escala visual analógica da dor, a gestante relatou uma diminuição satisfatória de queixa de dor lombar.

Gráfico 1: Média de dor na 1ª e 8ª sessão

Fonte: Autor

A gestante relatou no decorrer das sessões melhora para realizar suas AVD’s, principalmente ao acordar e no fim do dia, isso pode ser comprovado através da aplicação do Questionário de Qualidade de Vida SF36.

Tabela I. Quadro geral dos resultados da avaliação do Questionário de Qualidade de Vida e Saúde-SF-36.

Fonte: Autor

Além disso, em relação à palpação teve melhora da tensão da musculatura paravertebral e diminuição de dor da mesma musculatura.

Concluindo…

Em conclusão, esse estudo demonstrou que o Pilates pôde trazer efeitos positivos na dor lombar em gestantes.

Embora os achados não possam ser estendidos, ficou claro que a inserção de técnicas mais modernas que envolvam o alongamento e fortalecimento de músculos estabilizadores da coluna é essencial para a evolução dos programas preventivos e terapêuticos da lombalgia na gestação.

O desenvolvimento de mais pesquisas nessa área é necessário para o esclarecimento das dúvidas ainda existentes.

 

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