O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo e também uma das mais suscetíveis a algumas lesões, em decorrência da sua estrutura anatômica, biomecânica e de demandas funcionais, como é o caso da lesão de menisco.

Por esses motivos, é muito comum receber no nosso Studio de Pilates pacientes que relatam dor e/ou lesões no joelho ou de pós cirurgia de joelho.

A lesão de menisco, juntamente com as lesões ligamentares, abrangem grande parte das lesões de joelho, dada a importância em conhecê-las, identificá-las e diferenciá-las para a elaboração de um programa de aulas adequado.

Este artigo irá abranger uma revisão anatômica e biomecânica das estruturas da articulação do joelho, os mecanismos das lesões meniscais, e a forma de reabilitação dessas lesões através do Método Pilates.

Anatomia do Joelho

O joelho é uma articulação sinovial do tipo gínglimo, porém mais complexo, já que além dos movimentos de flexão e extensão, também possui um componente rotacional quando em flexão. Pode ser dividido em duas articulações: femorotibial e femoropatelar.

A porção distal do fêmur é formada por dois côndilos que se articulam com a parte proximal da tíbia (o platô tibial), dividindo o joelho em dois compartimentos: lateral e medial. A patela desliza no sulco formado entre os côndilos femorais. A fíbula não entra na articulação, ela apenas se relaciona com a parte proximal da tíbia.

Além das estruturas ósseas, a articulação do joelho é composta por:

• Cartilagem Articular;
• Bursas Sinoviais;
• Ligamentos;
• Cápsula Articular;
• Meniscos;
• Músculos;
• Tendões.

Revestindo as extremidades ósseas, há a cartilagem articular, que tem como função permitir o deslizamento normal da articulação e absorver os impactos.

A estabilização da articulação é feita por fortes ligamentos (ligamentos cruzados anterior e posterior, e ligamentos colaterais laterais e mediais) e pela cápsula articular.

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas semicirculares localizados entre os côndilos femorais e o platô tibial, cujas funções são:

• Estabilização da Articulação do Joelho – Juntamente com os ligamentos, mantendo a articulação alinhada durante a execução dos movimentos;
• Transmissão de Forças – Evitando que o peso corporal seja transmitido diretamente no ponto de contato entre fêmur e tíbia;
• Absorção de Choques;
• Nutrição da Cartilagem;
• Lubrificação Articular – Melhora a distribuição de líquido sinovial;
• Propriocepção – Função não menos importante, mas muitas vezes esquecida, por meio de mecanorreceptores localizados na inserção da cápsula articular.

Os meniscos recebem vascularização apenas no seu terço periférico, o que explica a lenta resposta ao processo inflamatório e cicatricial.

Por fim, as estruturas músculo-tendinosas revestem a articulação do joelho que produz os movimentos de flexão e extensão da perna, e também um certo grau de rotação, especialmente do côndilo lateral do fêmur em torno do eixo de rotação daquela articulação.

A flexão do joelho é realizada principalmente pelos músculos isquiotibiais (bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso) e por músculos auxiliares grácil, poplíteo e gastrocnêmio.

Já a extensão é realizada pelos músculos que formam o quadríceps (reto femoral, vasto lateral, vasto intermédio e vasto medial) e é auxiliada pelos músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo.

A rotação interna é feita pelos músculos semitendinoso, semimembranoso, sartório, grácil e poplíteo. E a rotação externa, pelos músculos bíceps femoral e tensor da fáscia lata e fibras laterais do músculo glúteo máximo.

Alguns destes músculos (reto femoral, vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio, bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso) que movem a perna atuando na articulação do joelho são biarticulares, agindo sobre a articulação do quadril bem como sobre a do joelho.

O que é Lesão de Menisco?

A lesão de menisco é ocasionada por forças excessivas de compressão e cisalhamento em meniscos normais ou degenerados.

Em crianças, a lesão meniscal é extremamente rara. Em indivíduos jovens e adultos, a estrutura do menisco é mais resistente e elástica, portanto os mecanismos de lesão mais prováveis são causados por alguma atividade esportiva ou episódios traumáticos.

Isso acontece principalmente em mudanças bruscas de direção, entorse com joelho flexionado ou semi-flexionado, submetendo o menisco à carga excessiva e comprimindo-o entre fêmur e tíbia.

Quando as lesões ocorrem nesses pacientes jovens e ativos (13 a 40 anos), é de extrema importância preservar e minimizar as alterações degenerativas.

Já com o passar da idade, inicia-se um processo de degeneração dos meniscos, com perda de elasticidade, hidratação e até vascularização, sendo que até movimentos de torções realizados nas atividades do dia a dia podem levar à lesão meniscal.

O menisco medial está mais aderido ao platô tibial sendo, portanto, menos móvel e mais suscetível à lesão. Já o menisco lateral é mais móvel, e mais resistente à lesão de menisco e a característica clínica é importante para determinar o tipo de tratamento e prognóstico.

A lesão de menisco pode ser classificada de acordo com o padrão de lesão ou pela vascularização. De acordo com os padrões da lesão (orientação e aparência), podem ser classificadas como obliqua, longitudinal (mais conhecida como lesão em alça de balde), transversal e horizontal.

E, de acordo com a vascularização, podem ser descritas como lesão da zona vermelha (área periférica e mais vascularizada), zona intermediária (irrigada apenas na área periférica), e zona branca (central e avascular). Vale ressaltar que quanto mais vascularizada a região, maior a probabilidade de cicatrização.

Grande parte dos pacientes com lesão de menisco apresenta também outras disfunções articulares associadas, como lesão do ligamento cruzado anterior associada à lesão de menisco medial.

Os sintomas mais comuns pós lesão de menisco compreendem:

• Dor aguda no momento da entorse, podendo estar acompanhada de estalido;
• Dor localizada próxima ao menisco acometido ou dor generalizada na articulação do joelho;
• Dor na parte posterior do joelho (principalmente ao agachar e ao subir e descer escadas);
• Edema e derrame articular (devido ao sangramento do menisco e acúmulo de líquido sinovial);
• Bloqueio da amplitude da articulação do joelho (principalmente extensão);
• Dificuldade para deambular;
• A longo prazo paciente pode relatar atrito no joelho (devido ao desgaste articular).

O diagnóstico clínico da lesão de menisco é feito pelo médico ortopedista, por meio de uma anamnese detalhada para descobrir o mecanismo de lesão e exame físico.

Essa anamnese inclui palpação da interlinha do joelho, presença de derrame articular e limitação da amplitude de movimento, e a aplicação dos testes clássicos de McMurray, Apley e Steinmann.

O exame de imagem mais utilizado para diagnóstico complementar é a ressonância magnética, pois permite a observação de lesões associadas na cartilagem e/ou ligamentos.

Tratamento da Lesão de Menisco

As opções de tratamento da lesão de menisco variam de acordo com o tipo de lesão e acometimento meniscal.

Nos casos de lesões estáveis e parciais, cujos sintomas são bem tolerados pelo paciente, o tratamento conservador é indicado, com o uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, fisioterapia e redução das atividades esportivas.

Porém o tratamento cirúrgico é indicado caso os sintomas permaneçam após o tratamento conservador, em casos de lesões com interposição de fragmento do menisco travando a articulação ou nos casos de lesões da zona branca (devido ao baixo potencial de cicatrização).

Hoje em dia a artroscopia é o método mais utilizado por ser minimamente invasivo, e o procedimento é escolhido de acordo com o acometimento meniscal (meniscectomia total, parcial ou sutura meniscal), sempre preservando o máximo de menisco possível, evitando alterações degenerativas futuras.

Após liberação médica, a fisioterapia é indicada tanto no tratamento conservador como no pré e pós-cirúrgico, e o quanto antes for iniciada a fisioterapia, melhores serão os resultados na recuperação da função.

Os objetivos do tratamento fisioterapêutico baseiam-se na redução do quadro álgico e do processo inflamatório, restauração das amplitudes de movimento e da força muscular, trabalho de equilíbrio e propriocepção, restauração da marcha, e consequente retorno às atividades de vida diária e das atividades esportivas.

A fisioterapia possui muitas técnicas que podem ser utilizadas nas lesões meniscais, dentre elas estão:

• Cinesioterapia;
• Eletroterapia;
• Crioterapia;
• Massoterapia;
• Terapias Manuais;
• Acupuntura;
• Método Pilates.

Método Pilates no Tratamento da Lesão de Menisco

O Método Pilates pode ser aplicado como um método de prevenção e reabilitação de diversas patologias do joelho, como no caso da lesão de menisco, justamente pelo fato de trabalhar a precisão do controle muscular, coordenação e fluidez do movimento, sem impor desgaste articular.

O fato de os exercícios serem realizados seguindo os princípios do Método, de maneira lenta e progressiva, individualizados e supervisionados por profissionais devidamente qualificados, também fazem dele uma ótima escolha para o tratamento.

É de grande importância para o tratamento da lesão meniscal o conhecimento da fase em que o tratamento se encontra, a idade do paciente, as limitações funcionais e atividades que praticava antes da lesão.

Uma avaliação criteriosa das amplitudes articulares do joelho e articulações associadas (quadril e tornozelo), das funções musculares, das limitações funcionais e do impacto da lesão na marcha devem ser realizadas para que, a partir daí, o instrutor possa elaborar o programa de tratamento específico para o paciente.

Os objetivos gerais do tratamento por meio do Método Pilates incluem a diminuição da dor e do processo inflamatório, recuperação da mobilidade do joelho, estabilização articular, restauração da força muscular, e melhora do equilíbrio, coordenação e do alinhamento corporal.

Para se ter uma articulação saudável é necessário o equilíbrio entre músculos fortes e flexíveis. Na fase inicial do tratamento são indicados exercícios de mobilização articular passiva e ativa sem o uso de carga, e o trabalho de isometria de isquiotibiais e quadríceps.

Podem incluir exercícios de alongamento ativo nessa fase, para a redução de tensões musculares, melhora da amplitude de movimento, ativação da circulação, diminuição do atrito entre as estruturas articulares e estimulação dos mecanorreceptores.

Logo após podemos inserir gradualmente os exercícios de cadeia cinética fechada, com o trabalho de força dinâmica, inicialmente bilateral, progredindo para apoio unilateral que exige um maior recrutamento muscular.

Os exercícios de fortalecimento são imprescindíveis para estabilizar a articulação, e a estimulação proprioceptiva também é essencial, porém em fase mais avançada do tratamento, para melhora do controle neuromotor, do equilíbrio e da marcha.

Devemos lembrar que o trabalho deve ser global, enfatizando a mobilização e reforço muscular das estruturas adjacentes, como coluna, quadril e tornozelo, e o membro contralateral à lesão, pois esse também pode apresentar perda de força e função.

Progressivamente o paciente irá relatar melhora da dor e função, retornando às atividades normais.

Principais Exercícios para Reabilitação de Lesão de Menisco

1. Alongamento Posterior

Objetivo: Alongamento de isquiotibiais e flexores de quadril contralateral.

Posição Inicial: Paciente em pé no Cadillac, em frente à alça, um dos membros inferiores com joelho estendido e o outro com uma leve flexão de quadril e pé apoiado na alça, e membros superiores flexionados segurando as barras superiores do aparelho.

Movimento: Paciente deve realizar a flexão de quadril e coluna, inclinando o corpo à frente, retornando à posição inicial.

2. Alongamento de Quadríceps e Iliopsoas

Objetivo: Alongamento de quadríceps e iliopsoas.

Posição Inicial: Paciente em pé no Cadillac, de costas para a alça, com um dos membros inferiores com joelho estendido e pé apoiado no aparelho e o outro membro inferior com joelho flexionado e pé apoiado na alça, e membros superiores flexionados segurando as barras superiores do aparelho.

Movimento: Paciente deve realizar extensão do quadril deslizando a alça posteriormente, e flexão do joelho do outro membro inferior, retornando à posição inicial.

3. Leg Series On Side: Quadríceps

Objetivo: Decoaptação da articulação femoro-tibial.

Posição Inicial: Paciente em decúbito ventral no Cadillac, com o membro inferior estendido e outro membro inferior com quadril e joelho estendidos e pé preso na alça.

Movimento: Paciente deve realizar a flexão do quadril e joelho, tensionando a mola para baixo, retornando à posição inicial.

4. Knee Extension – com variação para reduzir as dores da Lesão do Menisco

Objetivo: Fortalecimento de quadríceps, glúteo máximo e abdominais.

Posição Inicial: Paciente em decúbito dorsal na meia lua, cabeça apoiada no solo, e coluna lombar encaixada na meia lua. Membros superiores ao lado do corpo, membros inferiores elevados com quadril e joelhos flexionados.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão de joelho, retornando à posição inicial.

*Variação: Pés em posição de V, com quadril em rotação externa.

5. Alongamento Lateral no Barrel

Objetivo: Alongamento de adutores de quadril

Posição Inicial: Paciente ao lado do Barrel, joelhos estendidos, um membro inferior apoiado no solo e outro membro inferior com quadril abduzido e apoiado no Barrel. Membros superiores com ombros abduzidos na altura dos ombros.

Movimento: Paciente deve realizar a flexão lateral de coluna, abduzindo o ombro contralateral ao Barrel, retornando à posição inicial.

6. Tower – com variação para reduzir as dores da Lesão do Menisco

Objetivo: Fortalecimento de quadríceps, tríceps sural, e alongamento da musculatura posterior.

Posição Inicial: Paciente em decúbito dorsal no Cadillac, membros superiores ao lado do corpo e membros inferiores com quadril e joelhos flexionados e pés apoiados na barra torre.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão dos joelhos e quadril, retornando à posição inicial.

*Variação 1: Mesmo movimento e posição anterior, porém com os pés apoiados em V, em rotação externa do quadril para ativação da musculatura adutora do quadril.

*Variação 2: Mesmo movimento que o anterior e posição anterior, porém com apoio unilateral.

7. Hip Stretch

Objetivo: Fortalecimento de quadríceps, glúteos, tensor da fáscia lata e alongamento de adutores.

Posição Inicial: Paciente em decúbito lateral no Cadillac, membro inferior do aparelho com joelho estendido, e membro inferior contralateral ao aparelho com joelho e quadril flexionados e pé apoiado na barra torre.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão do joelho e quadril, retornando à posição inicial.

8. Stomach Massage Series

Objetivo: Alongamento de musculatura posterior e mobilização da coluna.

Posição Inicial: Paciente sentado no Reformer, membros inferiores com joelhos e quadril flexionados e pés apoiados na barra de pés, os membros superiores com mãos ao lado dos pés segurando a barra.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão de quadril e joelho, sem soltar as mãos da barra, flexionando a coluna. Após, retornar à posição inicial.

9. Stomach Massage Series: Hands Back

Objetivo: Alongamento de musculatura posterior, mobilização de joelho e fortalecimento de paravertebrais.

Posição Inicial: Paciente sentado no Reformer, membros inferiores com joelhos estendidos e pés apoiados na barra, e membros superiores em hiperextensão de ombros, com mãos apoiadas no aparelho.

Movimento: Paciente deve realizar a flexão de um joelho associada a flexão plantar do tornozelo, alternando as pernas sucessivamente, retornando à posição inicial ao final da série.

10. Front Splits

Objetivo: Fortalecimento de glúteo máximo, alongamento de quadríceps, alongamento de isquiotibiais.

Posição Inicial: Paciente em pé, ao lado do Reformer, o membro inferior contralateral ao aparelho como membro de apoio no solo. O outro membro inferior com quadril em hiperextensão, joelho flexionado e pé apoiado no aparelho. Membros superiores apoiados na barra a frente.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão de quadril e de joelho do membro inferior sobre o aparelho, o membro inferior de apoio realiza a flexão do quadril e joelho e, após, retorne à posição inicial.

11. Leg Extension

Objetivo: Fortalecimento de quadríceps.

Posição Inicial: Paciente em decúbito dorsal no Reformer, membros inferiores com quadril e joelhos flexionados e pés apoiados nas alças, e membros superiores ao lado do corpo.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão quadril e de joelhos, retornando à posição inicial.

12. Frog

Objetivo: Fortalecimento de quadríceps e adutores de quadril.

Posição Inicial: Paciente em decúbito dorsal no Reformer, membros inferiores com quadril e joelhos flexionados e abduzidos com os pés apoiados nas alças, e membros superiores ao lado do corpo. Mantenha o quadril em rotação externa.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão de quadril e joelhos, retornando à posição inicial.

13. Footwork Double Leg Pump – com variação para reduzir as dores da Lesão do Menisco

Objetivo: Fortalecimento de quadríceps e tibial anterior.

Posição Inicial: Paciente sentado na cadeira, membros inferiores com joelhos flexionados e calcanhares apoiados no pedal, membros superiores com as mãos segurando as barras laterais.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão do joelho, pressionando os pedais para baixo, retornando à posição inicial.

*Variação: Mesma posição e movimento que anterior, com pés apoiados em V, mantendo o quadril em rotação externa, para fortalecimento dos músculos adutores do quadril.

14. Pumping One Leg

Objetivo: Fortalecimento de quadríceps, e fortalecimento de reto femoral e iliopsoas contralateral.

Posição Inicial: Paciente sentado na Cadeira, um membro inferior com quadril e joelho flexionados com a ponta do pé apoiada no pedal e outro membro inferior com joelho estendido em contração isométrica, e membros superiores com as mãos segurando as barras laterais.

Movimento: Paciente deve realizar a extensão do joelho, mantendo o outro membro inferior em isometria, retornando à posição inicial.

15. Hamstring Stretch

Objetivo: Alongamento de isquiotibiais e mobilização de coluna.

Posição Inicial: Paciente em pé em frente à cadeira, membros inferiores com joelhos estendidos e coluna levemente flexionada com mãos apoiadas no pedal.

Movimento: Paciente deve realizar a flexão de coluna associada a flexão do quadril, empurrando o pedal para baixo, sem flexionar os joelhos, retornando à posição inicial.

Restrição de Exercícios para Pacientes com Lesão de Menisco

• Exercícios que causam dor devem ser restringidos, bem como amplitudes máximas de movimento da articulação afetada;
• Posturas ajoelhadas não são indicadas durante o tratamento devido à sobrecarga na articulação;
• Movimentos de hiperflexão e rotação do joelho com o pé fixo no solo também são proibidas, por serem os mecanismos de lesão de menisco.

Cuidados durante o Tratamento da Lesão de Menisco

Como o tipo e evolução da lesão de menisco, bem como a resposta ao tratamento variam de acordo com o paciente, devemos ficar sempre alertas aos sinais de esforço relatados pelo paciente, como dor e inchaço articular pós exercício ou desconforto durante a execução dos movimentos.

Devemos tomar bastante cuidado com os ângulos dos movimentos trabalhados, favorecendo os ângulos funcionais e evitando as amplitudes máximas.

As cargas e o número de repetições dos exercícios devem ser trabalhadas de forma gradual e progressiva, evoluindo também os exercícios de apoio bilateral para apoio unilateral.

Dessa forma, seu paciente irá ser o seu guia durante o tratamento, por isso devemos ficar sempre atentos a ele.

Conclusão

O joelho é uma das maiores articulações do corpo e uma das mais vulneráveis à lesão, acarretando inúmeras limitações funcionais quando lesionado.

Nos casos da lesão de menisco – estrutura fibrocartilaginosa importante para estabilização da articulação do joelho – tanto o tratamento conservador como o tratamento pré e pós-cirúrgico podem ser feitos por meio do Método Pilates.

O Pilates é um ótimo recurso para a reabilitação de lesões em geral, com poucas contraindicações relativas, o que permite sua ampla aplicação e propõe muitos benefícios, que vão desde diminuição do processo inflamatório ao ganho de amplitude de movimento, flexibilidade e força muscular.

Os exercícios propostos pelo Pilates são livres de impacto, sobrecarga articular e compensações, e podem ser realizados por qualquer paciente, desde atletas a idosos, sempre respeitando suas condições individuais e os princípios do Método.

Referências Bibliográficas

AMATUZZI. Estado da Arte no Tratamento das Doenças Meniscais no Joelho. Revista Brasileira de Ortopedia. 2000.

CASTRO. Anatomia Fundamental. 1989

JONES. Lesões meniscais: diagnóstico e orientação terapêutica.

LAURINO. As Lesões Meniscais no Joelho. Atualização em Ortopedia e Traumatologia do Esporte.

NETTER. Atlas de Anatomia Humana. 2000.

PINHEIRO. Reabilitação pós menistectomia. Revista Medicina Desportiva Informa. 2011.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA. Projeto Diretrizes: Lesão Meniscal. 2008