Pilates no Tratamento da Lesão do Menisco

O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo e também uma das articulações mais suscetíveis a lesões, em decorrência da sua estrutura anatômica, biomecânica, e das suas demandas funcionais.

Por estes motivos é muito comum receber no nosso Studio de Pilates pacientes que relatam dor e/ou lesões no joelho, como a lesão do menisco, assim também como pacientes pós cirurgia de joelho.

As lesões de menisco, juntamente com as lesões ligamentares, abrangem grande parte das lesões de joelho, dada a importância em conhecê-las, identificá-las e diferenciá-las para a elaboração de um programa de aulas adequado.

Este artigo irá abranger uma revisão anatômica e biomecânica das estruturas da articulação do joelho, os mecanismos da lesão do menisco, e a forma de reabilitação dessas lesões por Método Pilates.

Anatomia do Joelho

O joelho é uma articulação sinovial do tipo gínglimo, porém mais complexa, pois além dos movimentos de flexão e extensão, possui também um componente rotacional quando em flexão. Pode ser dividido em duas articulações:

1. Fêmoro-Patelar
2. Fêmoro-Tibial

A porção distal do fêmur é formada por dois côndilos que se articulam com a parte proximal da tíbia (o platô tibial), dividindo o joelho em dois compartimentos lateral e medial. A patela desliza no sulco formado entre os côndilos femorais. A fíbula não entra na articulação, ela apenas se relaciona com a parte proximal da tíbia.

Além das estruturas ósseas, a articulação do joelho é composta por:

• Cartilagem Articular
• Bursas Sinoviais
• Ligamentos
• Cápsula Articular
• Meniscos
• Músculos
• Tendões

Revestindo as extremidades ósseas há a cartilagem articular, que tem como função permitir o deslizamento normal da articulação e absorver os impactos. A estabilização da articulação é feita por fortes ligamentos (ligamentos cruzados anterior e posterior, e ligamentos colaterais laterais e mediais) e pela capsula articular.

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas semicirculares localizados entre os côndilos femorais e o platô tibial, cujas funções são:

1. Estabilização da Articulação do Joelho – juntamente com os ligamentos, mantendo a articulação alinhada durante a execução dos movimentos
2. Transmissão de Forças – evitando que o peso corporal seja transmitido diretamente no ponto de contato entre fêmur e tíbia
3. Absorção de Choques
4. Nutrição da Cartilagem e Lubrificação Articular – melhora a distribuição de líquido sinovial
5. Propriocepção – função não menos importante mas muitas vezes esquecida, por meio de mecanoceptores localizados na inserção da capsula articular

Os meniscos recebem vascularização apenas no seu terço periférico, o que explica a lenta resposta ao processo inflamatório e cicatricial.

Por fim, as estruturas músculo-tendinosas revestem a articulação do joelho que produzem os movimentos de flexão e extensão da perna, e também um certo grau de rotação, especialmente do côndilo lateral do fêmur em torno do eixo de rotação daquela articulação.

A flexão do joelho é realizada principalmente pelos músculos isquiotibiais (bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso) e por músculos auxiliares grácil, poplíteo e gastrocnêmio.

Já a extensão é realizada pelos músculos que formam o quadríceps (reto femoral, vasto lateral, vasto intermédio e vasto medial) e é auxiliada pelos músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo.

A rotação interna é feita pelos músculos semitendinoso, semimembranoso, sartório, grácil e poplíteo. E a rotação externa, pelos músculos bíceps femoral e tensor da fáscia lata e fibras laterais do músculo glúteo máximo.

Alguns destes músculos (reto femoral, vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio, bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso) que movem a perna atuando na articulação do joelho são biarticulares, agindo sobre a articulação do quadril bem como sobre a do joelho.

O que é a Lesão do Menisco?

A lesão do menisco é ocasionada por forças excessivas de compressão e cisalhamento em meniscos normais ou degenerados.

A lesão meniscal na criança é extremamente rara. Em indivíduos jovens e adultos, a estrutura do menisco é mais resistente e elástica, portanto os mecanismos de lesão mais prováveis são causados por alguma atividade esportiva ou episódios traumáticos.

Causada principalmente em mudanças bruscas de direção, ou entorse com joelho flexionado ou semi-flexionado, submetendo o menisco à carga excessiva e comprimindo-o entre fêmur e tíbia.

Quando as lesões ocorrem nesses pacientes jovens e ativos (13 a 40 anos), é de extrema importância preservar e minimizar as alterações degenerativas.

Já com o passar da idade, inicia-se um processo de degeneração dos meniscos, com perda de elasticidade, hidratação e até vascularização, sendo que até movimentos de torções realizados nas atividades do dia a dia podem levar à lesão do menisco.

O menisco medial está mais aderido ao platô tibial sendo, portanto, menos móvel e mais suscetível à lesão. Já o menisco lateral é mais móvel, e mais resistente à lesão. A característica clínica da lesão é importante para determinar o tipo de tratamento e prognóstico.

A lesão do menisco pode ser classificada de acordo com o padrão de lesão ou pela vascularização. De acordo com os padrões da lesão (orientação e aparência), podem ser classificadas como obliqua, longitudinal (mais conhecida como lesão em alça de balde), transversa e horizontal.

E, de acordo com a vascularização, podem ser descritas como lesão da zona vermelha (área periférica e mais vascularizada), zona intermediária (irrigada apenas na área periférica), e zona branca (central e avascular). Vale ressaltar que quanto mais vascularizada a região, maior a probabilidade de cicatrização.

Grande parte dos pacientes com lesão do menisco apresentam também outras disfunções articulares associadas, como lesão do ligamento cruzado anterior associada à lesão do menisco medial.

Sintomas mais comuns Pós Lesão do Menisco

• Dor aguda no momento da entorse, podendo estar acompanhada de estalido;
• Dor localizada próxima ao menisco acometido ou dor generalizada na articulação do joelho;
• Dor na parte posterior do joelho (principalmente ao agachar e ao subir e descer escadas);
• Edema e derrame articular (devido ao sangramento do menisco e acúmulo de liquido sinovial);
• Bloqueio da amplitude da articulação do joelho (principalmente extensão);
• Dificuldade para deambular;
• A longo prazo paciente pode relatar atrito no joelho (devido ao desgaste articular).

O diagnóstico clinico da lesão do menisco é feito pelo médico ortopedista por meio de uma anamnese detalhada para descobrir o mecanismo de lesão e exame físico, que inclui:

1. Palpação da Interlinha do Joelho
2. Presença de Derrame Articular
3. Limitação da Amplitude de Movimento
4. Aplicação dos Testes Clássicos de Mc Murray, Apley e Steinmann

O exame de imagem mais utilizado para diagnostico complementar é a ressonância magnética, pois permite a observação de lesões associadas na cartilagem e/ou ligamentos.

Formas de Tratamento da Lesão do Menisco

As opções de tratamento da lesão do menisco variam de acordo com o tipo de lesão e acometimento meniscal.

Nos casos de lesões estáveis e parciais, cujos sintomas são bem tolerados pelo paciente, o tratamento conservador é indicado, com o uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, fisioterapia e redução/ limitação das atividades esportivas.

Porém o tratamento cirúrgico é indicado caso os sintomas permaneçam após o tratamento conservador, em casos de lesões com interposição de fragmento do menisco travando a articulação ou nos casos de lesões da zona branca (devido ao baixo potencial de cicatrização).

Hoje em dia a artroscopia é o método mais utilizado por ser minimamente invasivo, e o procedimento é escolhido de acordo com o acometimento meniscal (menistectomia total ou parcial, ou sutura meniscal), sempre preservando o máximo de menisco possível, evitando alterações degenerativas futuras.

Após liberação médica a fisioterapia é indicada tanto no tratamento conservador como no tratamento pré e pós-cirúrgico. O quanto antes for iniciada a fisioterapia, melhores serão os resultados na recuperação da função.

Os objetivos do tratamento fisioterapêutico baseiam-se na redução do quadro álgico e do processo inflamatório, restauração das amplitudes de movimento e da força muscular, trabalho de equilíbrio e propriocepção, restauração da marcha, e consequente retorno às atividades de vida diária e das atividades esportivas.

A fisioterapia possui muitas técnicas que podem ser utilizadas nas lesões meniscais, dente elas estão a cinesioterapia, eletroterapia, crioterapia, massoterapia, terapias manuais, acupuntura, e também o Método Pilates.

Pilates no Tratamento da Lesão do Menisco

O Método Pilates pode ser aplicado como um método de prevenção e reabilitação de diversas patologias do joelho, como no caso da lesão do menisco, justamente pelo fato de trabalhar a precisão do controle muscular, coordenação e fluidez do movimento, sem impor desgaste articular.

O fato de os exercícios serem realizados seguindo os princípios do Método, de maneira lenta e progressiva, individualizados e supervisionados por fisioterapeutas devidamente qualificados, também fazem dele uma ótima escolha para o tratamento.

É de grande importância para o tratamento da lesão meniscal o conhecimento da fase em que o tratamento se encontra, a idade do paciente, as limitações funcionais e atividades que praticava antes da lesão.

Uma avalição criteriosa das amplitudes articulares do joelho e articulações associadas (quadril e tornozelo), das funções musculares, das limitações funcionais e do impacto da lesão na marcha devem ser realizadas para que a partir daí o instrutor possa elaborar o programa de tratamento especifico para o paciente.

Os objetivos gerais do tratamento por meio do Método Pilates incluem a diminuição da dor e do processo inflamatório, recuperação da mobilidade do joelho, estabilização articular, restauração da forca muscular, e melhora do equilíbrio, coordenação e do alinhamento corporal.

Para se ter uma articulação saudável é necessário o equilíbrio entre músculos fortes e flexíveis.

Na fase inicial do tratamento são indicados exercícios de mobilização articular passiva e ativa sem o uso de carga, e o trabalho de isometria de isquiotibiais e quadríceps.

Podem ser incluídos exercícios de alongamento ativo nesta fase, para a redução de tensões musculares, melhora da amplitude de movimento, ativação da circulação, diminuição do atrito entre as estruturas articulares e estimulação dos mecanorreceptores.

Logo após, podemos inserir gradualmente os exercícios de cadeia cinética fechada, com o trabalho de força dinâmica, inicialmente bilateral, progredindo para apoio unilateral que exige um maior recrutamento muscular.

Esses exercícios de fortalecimento são imprescindíveis para estabilizar a articulação. A estimulação proprioceptiva é também essencial, porém em fase mais avançada do tratamento, para melhora do controle neuromotor, do equilíbrio e da marcha.

Devemos lembrar sempre que o trabalho deve ser global, enfatizando também a mobilização e reforço muscular das estruturas adjacentes, como coluna, quadril e tornozelo, e também o membro contralateral à lesão, pois este também pode apresentar perda de força e função.

Progressivamente o paciente irá relatar melhora da dor e função, retornando às atividades normais.

Principais Exercícios para Reabilitação da Lesão do Menisco

1) Knee Extension

Objetivo: fortalecimento de quadríceps, glúteo máximo e abdominais.

Posição Inicial: paciente em decúbito dorsal na meia lua, cabeça apoiada no solo, e coluna lombar encaixada na meia lua. Membros superiores ao lado do corpo, membros inferiores elevados com quadril e joelhos flexionados.

Movimento: paciente deve realizar a extensão de joelho, retornando à posição inicial.

*Variação: pés em posição de V com quadril em rotação externa.

2) Alongamento Lateral no Barrel

Objetivo: alongamento de adutores de quadril.

Posição Inicial: paciente ao lado do Barrel, joelhos estendidos, um membro inferior apoiado no solo e outro membro inferior com quadril abduzido e apoiado no Barrel. Membros superiores com ombros abduzidos na altura dos ombros.

Movimento: paciente deve realizar a flexão lateral de coluna, abduzindo o ombro contralateral ao Barrel, retornando à posição inicial.

3) Tower

Objetivo: fortalecimento de quadríceps, tríceps sural, e alongamento da musculatura posterior.

Posição Inicial: paciente em decúbito dorsal no Cadilac, membros superiores ao lado do corpo e membros inferiores com quadril e joelhos flexionados e pés apoiados na barra torre.

Movimento: paciente deve realizar a extensão dos joelhos e quadril, retornando à posição inicial.

*Variação 1: mesmo movimento e posição anterior, porem com os pés apoiados em V, em rotação externa do quadril. para ativação da musculatura adutora do quadril.

*Variação 2: mesmo movimento que o anterior e posição anterior, porém com apoio unilateral.

4) Hip Stretch

Objetivo: fortalecimento de quadríceps, glúteos, tensor da fáscia lata e alongamento de adutores.

Posição Inicial: paciente em decúbito lateral no Cadilac, membro inferior do aparelho com joelho estendido, e membro inferior contralateral ao aparelho com joelho e quadril flexionados e pé apoiado na barra torre.

Movimento: paciente deve realizar a extensão do joelho e quadril, retornando à posição inicial.

5) Front Splits – Variação

Objetivo: fortalecimento de glúteo máximo, alongamento de quadriceps, alongamento de isquiotibiais.

Posição Inicial: paciente em pé, ao lado do Reformer, o membro inferior contralateral ao aparelho como membro de apoio no solo. O outro membro inferior com  quadril em hiperextensão, joelho flexionado e pé apoiado no aparelho. Membros superiores apoiados na barra a frente.

Movimento: paciente deve realizar a extensão de quadril e de joelho do membro inferior sobre o aparelho, o membro inferior de apoio realiza a flexão do quadril e joelho e, após, retorne à posição inicial.

Restrição de Exercícios para Pacientes com Lesão do Menisco

Exercícios que causam dor devem ser restringidos, bem como amplitudes máximas de movimento da articulação afetada. Posturas ajoelhadas não são indicadas durante o tratamento devido à sobrecarga na articulação.

Movimentos de hiperflexão e rotação do joelho com o pé fixo no solo também são proibidas, por serem os mecanismos de lesão do menisco.

Cuidados a serem tomados!

Como o tipo e evolução da lesão bem como a resposta ao tratamento variam de acordo com o paciente, devemos ficar sempre alertas aos sinais de esforço relatados pelo paciente, como dor e inchaço articular pós exercício ou desconforto durante a execução dos exercícios.

Devemos tomar bastante cuidado com os ângulos dos movimentos trabalhados, favorecendo os ângulos funcionais e evitando as amplitudes máximas nos exercícios.

As cargas e o número de repetições dos exercícios devem ser trabalhadas de forma gradual e progressiva, evoluindo também os exercícios de apoio bilateral para apoio unilateral.

Seu paciente irá ser o seu guia durante o tratamento, demos ficar sempre atentos a ele.

Concluindo…

O joelho é uma das maiores articulações do corpo e uma das mais vulneráveis à lesão, acarretando inúmeras limitações funcionais quando lesionado.

Nos casos de lesão do menisco – estrutura fibrocartilaginosa importante para estabilização da articulação do joelho – tanto o tratamento conservador como o tratamento pré e pós-cirúrgico podem ser feitos por meio do Método Pilates.

O Pilates é um ótimo recurso para a reabilitação de lesões em geral, com poucas contra-indicações relativas, o que permite sua ampla aplicação e que propõe muitos benefícios, que vão desde diminuição do processo inflamatório ao ganho de amplitude de movimento, flexibilidade e força muscular.

Os exercícios propostos pelo Pilates são livres de impacto, sobrecarga articular e compensações, e podem ser realizados por qualquer paciente, desde atletas e idosos (indivíduos mais suscetíveis a este tipo de lesão meniscal), sempre respeitando as condições suas condições individuais e os princípios do Método.

 

Referências Bibliográficas

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• JONES. Lesões meniscais: diagnóstico e orientação terapêutica.

• LAURINO. As Lesões Meniscais no Joelho. Atualização em Ortopedia e Traumatologia do Esporte.

• NETTER. Atlas de Anatomia Humana. 2000.

• PINHEIRO. Reabilitação pós menistectomia. Revista Medicina Desportiva Informa. 2011.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA. Projeto Diretrizes: Lesão Meniscal. 2008